Живые деньги: в США взяты новые рубежи медицины
В 2010 году у пятилетней Эмили Уайтхед диагностировали острый лимфобластный лейкоз, наиболее частое онкологическое заболевание крови у детей. Родителей обнадежили тем, что это заболевание лучше других поддается излечению классической химиотерапией, но у Эмили все пошло негладко. После двух курсов химиотерапии у нее начали отказывать ноги, и она чудом избежала ампутации. 16 месяцев спустя произошел рецидив. Тогда родители узнали о наборе пациентов в первое исследование новой экспериментальной терапии, только получившей разрешение на запуск в клинической программе. К сожалению, в ситуации с Эмили врачи посчитали хоспис, с его поддерживающей терапией, неминуемо ведущей к смерти, предпочтительной альтернативой. Участие в клиническом исследовании новой генной терапии, дающее надежду на спасение ребенка, не рассматривалось. Но родители не смирились с неизбежностью, и Эмили стала первым ребенком, который получил терапию новым методом —трансплантацией генно-модифицированных Т-клеток иммунной системы (CAR-T). В результате она не только выздоровела и отлично себя чувствует сейчас в свои 12 лет — ее исцеление позволило вновь привлечь внимание к возможностям генной терапии, которая была на периферии исследований в течение многих лет.
В конце августа этого года FDA одобрило первую генную терапию в США, разработанную компанией Novartis — продукт Kymriah. Пока показание к применению очень ограниченное, но полученные результаты впечатляют: 52 из 63 детей, которые получили терапию во второй фазе клинических исследований, показали полное исчезновение злокачественных клеток лимфомы через три месяца после процедуры. При этом, все пациенты, участвовавшие в исследовании, уже исчерпали традиционные методы лечения. Об этой процедуре и ее рисках мы рассказывали подробнее в Forbes, год назад когда судьба этого нового метода терапии еще не определилась.
История появления CAR-T наглядно иллюстрирует, как проходит научный прогресс и какие личные факторы им движут. CAR-T терапия обязана своим появлением многим сотням ученым, которые работали на протяжении многих десятилетий.
Идея использования иммунной системы в борьбе против рака появилась еще в XIX веке, когда в 1891 году американский хирург Вильям Коли ввел нескольким пациентам с неоперабельными опухолями специально выведенные культуры бактерий, что привело к иммунному ответу и уменьшению размера опухолей. Работы Коли были проигнорированы, а сам он провозглашен шарлатаном. Потребовалось 102 года, чтобы в 1993 году в Израиле была создана первая линия генно-модифицированных Т-клеток. В США возможностями модификации Т-клеток занимался ученый Карл Джун исключительно в рамках фундаментальных исследований. Но в 1996 году у его 41-летней супруги был обнаружен рак яичников. Карл попытался разработать лекарство для супруги, но не успел. Жена Карла Джуна скончалась в 2001 году. В те годы было крайне сложно привлечь финансирование на подобные проекты — в 1999 году произошел печально известный случай смерти относительно здорового 18-летнего пациента-добровольца в результате полученной генной терапии. После процедуры у него одновременно отказали почки, легкие и мозг.
В течение десятилетия Карл Джун вел разработки внутри исследовательского института и, по его словам, не раз был готов сдаться. Кульминацией стало спасение первой пациентки Эмили Уайтхед в 2011 году. По мнению Джуна, если бы Эмили умерла, вместе с ней ушло бы в небытие все направление CAR-T. Эмили Уайтхед тоже испытала тяжелые побочные эффекты — многодневную лихорадку, так называемый «цитокиновый шторм». Примерно в течение недели пациенты могут находиться на грани жизни и смерти, но уже сейчас есть понимание, как это состояние можно контролировать. В клиническом исследовании, проведенном компанией Novartis с использованием технологии Карла Джуна, эту типичную реакцию на введение CAR-T клеток испытали порядка 78% пациентов, но, благодаря разработанному комплексу лечебных методов противодействия, препарат Kymriah получил единогласное одобрение экспертов FDA и был допущен в клиническую практику.
Становится очевидным, что направление займет достойное место в линейке существующих методов воздействия на раковые процессы: гормонотерапии, химиотерапии таргетной и иммунотерапии.
Терапия CAR-T: цена исцеления
После одобрения первой генной терапии на основе технологии CAR-T главной темой обсуждения стала цена. Старая модель фармбизнеса в области онкологии предполагала длительные курсы препаратов для широкого круга пациентов в течение многих лет или пожизненно. Генные же методы терапии, как правило, направлены на очень узкие группы пациентов и применяются единоразово. Поэтому фармкомпаниям становится сложно вернуть свои инвестиции. Очевидно, что в связи со сменой парадигмы лечения требуется новая модель ценообразования и оптимизация технологий производства и логистики.
Недавно компания Novartis объявила цену — $475 000 за одну процедуру. Цена оказалась существенно ниже ожиданий (в Европе первая одобренная генная терапия стоит свыше $1 млн на одного пациента), но, разумеется, не могла избежать критики. По словам представителя, Novartis, подходы к ценообразованию, основанные на клинической ценности, подтверждают, что цена в $600 000-750 000 является рентабельной для государства, поскольку альтернативные методы терапии у детей — трансплантация костного мозга или стволовых клеток крови — совокупно приводит к расходам, достигающим $800 000 в первый год лечения.