Сам себе доктор
Тренд на развитие ответственного отношения к здоровью набирает обороты во всем мире. Его цель — повысить уровень ответственности пациентов за свое здоровье, разгрузить первичное звено в здравоохранении и оптимизировать бюджетные затраты на медицину
«Пациент должен сам отвечать за свое здоровье» — эта идея в последние годы становится ключевой в трансформации систем здравоохранения многих стран. Гигантские затраты на новые технологии, современные лекарства, медицинские инновации приводят к тому, что львиная доля госрасходов на здравоохранение (более 70%) идет на поддержание тяжело и хронически больных пациентов (около 10% населения), а бюджеты на профилактику и превентивную медицину стремительно сокращаются. Аналогичная ситуация и с доступностью медицинских услуг: качественная медицина сегодня сосредоточена в стационарах и научных центрах, в то время как в амбулаторном звене получить адекватную помощь становится проблематично даже в крупных городах — и это характерно не только для нашей страны.
Как следствие, число хронических больных постоянно растет, а борьба за увеличение продолжительности жизни больше напоминает борьбу с ветряными мельницами. Эпидемия ковида показала, насколько нездорово население в мире в целом, не исключая и так называемые развитые страны. Оказалось, что есть очень много людей с невыявленными или никак не контролируемыми на протяжении долгого времени хроническими заболеваниями, медицинская помощь доступна далеко не всем.
В ответ на это медицинские сообщества и функционеры решили повысить ответственность граждан за свое здоровье, развивая и внедряя self-care — «ответственное самолечение», или, в более корректном переводе, «ответственное отношение к здоровью» (ООЗ). Во многих странах ООЗ уже становится стандартом медицинской помощи и включается в системы здравоохранения.
На днях в Москве состоялся круглый стол «Развитие культуры ответственного отношения к здоровью в России», на котором эксперты — медики, фармацевты, профильные институты — выступили с предложением включить концепцию ответственного самолечения в российскую систему ОМС и организовать тотальное просвещение населения в области заботы о здоровье. Для этого врачи и те, кто может выступать авторитетным источником информации, должны расширить свою просветительскую деятельность, развивать систему семейной медицины и т. д. Провизорам в аптеках необходимо повышать свои компетенции в области фармацевтического консультирования. Сам же пациент должен воспитывать в себе сознательность и ответственность, научиться отслеживать свое состояние и оценивать тяжесть своих недомоганий, уметь оказать себе посильную первую помощь и своевременно обращаться к врачу.
От развития ООЗ ждут самых разных социально-экономических эффектов — сокращения затрат времени у врачей за счет снижения числа пациентов с легкими недомоганиями, сокращения затрат на оплату медицинских услуг и бесплатные лекарства, оптимизации расходов в пользу лечения больных с тяжелыми и редкими заболеваниями, улучшения общего благосостояния пациентов, отсутствия потерь в заработной плате и т. д. Немаловажное значение имеет и демографическая, гуманитарная составляющая — банальное выживание населения, сохранение человеческих и трудовых ресурсов.
Возможно, распространенная склонность россиян к самолечению (а им, по опросам ВЦИОМ, занимается более 60% населения) как раз имеет потенциал к превращению в ответственное самолечение: беглый опрос знакомых и коллег показал, что они бы с удовольствием получили новые знания о здоровье. Однако сегодня ситуация выглядит парадоксальной: государство хочет сократить затраты на медицину, внедряя ООЗ, но без системных действий с его стороны и дополнительных расходов (на пропаганду здорового образа жизни, обучение навыкам самоконтроля, компенсацию покупок профилактических лекарств, на «разоптимизацию» здравоохранения в пользу развития семейной медицины и более тесных обучающих контактов врачей с пациентами и т. д.) сделать это будет очень сложно.
Неосознанное самолечение
По данным Института экономики здравоохранения ВШЭ, в России на здравоохранение отводится около 10% всех госрасходов. Например, в прошлом году из 56,7 трлн государственных бюджетных расходов на здравоохранение было выделено чуть более 6 трлн рублей. Это почти 11% — больше идет только на социальную политику: пенсии, пособия и проч. Связанные с охраной здоровья меры требуют сопоставимых расходов и из других источников — это личные средства граждан, ДМС, средства компаний, благотворительных фондов и т. д. При этом дефицит в отрасли есть всегда, здравоохранение проглатывает любые деньги. Вопрос эффективности расходов на медицину стоит очень остро, притом в любой стране.
Очевидным решением в последние годы стал переход от так называемой куративной направленности (когда основное внимание уделяется технологиям лечения) к превентивной модели (когда акцент делается на профилактику). Собственно, поэтому в мире так активно и начала внедряться концепция ООЗ.
Всемирная организация здравоохранения сформулировала ее еще в 1983 году: ООЗ — способность отдельных лиц, семей или сообществ укреплять, поддерживать свое здоровье и справляться с заболеваниями или инвалидностью. «Это не означает, что люди должны полностью отказываться от посещения врача. Наоборот, целью является создание среды, в которой население обладает необходимыми знаниями, навыками и пользуется поддержкой со стороны работников здравоохранения — медиков, фармацевтов и других — для того, чтобы осознанно принимать решения, связанные со своим здоровьем», — комментирует исполнительный директор Ассоциации индустрии товаров для здоровья (АИТЗ) и Союза «Национальная фармацевтическая палата» Елена Неволина.
Как показал опрос, проведенный АИТЗ совместно с «Яндексом», россияне иначе понимают термин ООЗ, чем жители других стран. У нас он прежде всего ассоциируется с поддержанием здорового образа жизни: правильным питанием, физической нагрузкой, полноценным сном, применением народных средств и т. д.; мы не включаем в этот перечень лекарственные средства. Между тем на западных рынках, где практика ответственного самолечения уже давно набирает обороты, применение лекарственных средств является обязательным элементом.
О каких же заболеваниях и симптомах, которые человек может лечить сам, идет речь? В перечень входят такие случаи, как симптоматическое лечение простудных заболеваний, аллергических проявлений, функциональных расстройств ЖКТ, болевого синдрома слабой и умеренной выраженности, лихорадочных состояний при простудных заболеваниях, лечение и профилактика гиповитаминоза. Понятно, что ответственное самолечение включает в себя мониторинг и контроль показателей хронических заболеваний — артериального давления, сахара в крови и т. д.
Список недомоганий определяет и набор лекарств, которые пациент может применять сам. Это назальные деконгестанты, нестероидные противовоспалительные средства, жаропонижающие, антигипертензивные, отхаркивающие, противокашлевые препараты, стимуляторы регенерации тканей, ферменты, витамины и проч.
Многие возразят: мы и так все это знаем и давно применяем сами — в чем тогда смысл ООЗ? По словам заведующего кафедрой общей врачебной практики и поликлинической терапии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» профессора Анатолия Стремоухова, навыками правильного самолечения в РФ обладают в основном продвинутые жители крупных городов, заинтересованные в вопросе пользователи интернета; в большинстве же российских городов ситуация в этом плане оставляет желать лучшего. Медики не считают применяемое населением самолечение ответственным: только 10% приходящих на прием пациентов получили информацию о своем недомогании и нужных препаратах из специфических источников — от врачей, фармацевтов; остальные полагались на интернет, советы знакомых, пытались лечиться по аналогии с кем-то и т. п. По мнению специалистов, в большинстве случаев самолечение не является осознанной практикой — это просто отказ от посещения врача или вынужденная мера в случае, если медицинская помощь недоступна. Такой подход приводит к усугублению недомоганий и росту хронических заболеваний.
Основной вопрос, который возникает в обсуждении концепций ООЗ: каковы безопасные границы самостоятельного использования безрецептурных лекарственных препаратов? «Эти границы у всех индивидуальны и зависят от многих факторов — общего уровня культуры человека, интеллекта, информированности о том, от чего зависит здоровье, доверия лекарственным средствам и прочего. На практике границы самостоятельного использования лекарственных препаратов определяются сроком недомоганий: если с помощью лекарства при правильном его употреблении не удается победить симптомы в течение нескольких дней, это уже повод обратиться к врачу», — объясняет Анатолий Стремоухов.
Из поликлиник в аптеку
Если эффективность ООЗ для пациента оценить сложно, то для фармацевтов и аптек выгода от распространения ООЗ более чем очевидна: пациенты вместо поликлиник начнут больше посещать аптеки и покупать лекарства за свои деньги. Любопытно, что именно фармацевтические компании и ассоциации являются главными лоббистами внедрения ООЗ. В частности, в России это Ассоциация индустрии товаров для здоровья, в которую входят представители так называемой бигфармы — Bayer, Johnson & Johnson, Haleon, Reckitt, Sanofi, Servier, Stada. Членами существующей уже несколько лет Глобальной федерации самолечения (Global Self-Care Federation), продвигающей идею ответственного отношения к здоровью во всем мире, также являются производители фармацевтической и другой продукции для здоровья. «Увеличение продаж в аптеках, конечно, задача любой коммерческой компании, здесь вопросов нет, и мы не будем этого отрицать, — отвечает на наш вопрос о заинтересованности фармкомпаний в развитии ООЗ Елена Неволина. — Но в большинстве случаев, когда речь идет о безрецептурных препаратах, бигфарма — это социально ответственный бизнес. Если компания выпускает безрецептурный препарат и при неконтролируемом потреблении он наносит вред здоровью потребителя, репутационный ущерб для производителя будет огромным. Компании пугают не столько штрафы, сколько потеря репутации, которую сложно восстановить. Поэтому считать, что в продвижении концепции ООЗ лежит только коммерческий интерес, в корне неправильно».
Роль провизоров, аптечных работников становится ключевой: они должны не только дать покупателям грамотную консультацию исходя из симптомов недомогания, но и четко понимать границы своих компетенций — когда человека нужно обязательно отправить к врачу. При этом ответственность за выбор лекарства и его применение пациент несет сам.
Врачи выступают против бесконтрольного приема препаратов. «Бесконтрольное самолечение — вынужденная мера наших пациентов, потому что попасть на осмысленную консультацию в поликлинику очень сложно, особенно в небольших городах. То, что источником информации очень редко является врач, — это беда. Поэтому мы только за то, чтобы с пациентами работали профильные специалисты — не только на приеме, но и в рамках диспансеризации, в центрах здоровья; также будут работать школы здоровья, будет налажено фармацевтическое информирование в аптеках. Я посмотрел наши профстандарты для фармацевтов и провизоров — тому и другому вменено в обязанность проводить фармацевтическое информирование и консультирование. Существующие учебники составлены хорошо и грамотно — с набором симптомов, на которые нужно обращать внимание, с системой красных флажков, чтобы было понятно, где компетенции провизора заканчиваются и человека нужно отправлять к врачу. На сегодняшний день важно создать систему взаимоотношений между врачами, пациентами и фармацевтами», — говорит Анатолий Стремоухов.
Большое преимущество российского рынка в плане развития ООЗ — это безрецептурный отпуск многих лекарств, до 60% от общего объема аптечной реализации. По данным ВШЭ, население в прошлом году потратило 1,2 трлн рублей на покупку лекарств, в то время как государство тратит на стационарную и льготную помощь 400 млн рублей в год. То есть население платит за лекарства в три раза больше, чем государство. Наличие большого числа безрецептурных препаратов в аптеках отчасти и объясняет приверженность людей в нашей стране к самолечению.
«Если безрецептурный отпуск лекарств ограничивать, то первичное звено здравоохранения рухнет, оно захлебнется от потока пациентов. К тому же там, где доступность медицинской помощи очень низкая, покупка лекарств в аптеке — это единственная возможность получить лечение. Безрецептурные препараты, безусловно, надо сохранять — может быть, даже расширить их список, одновременно информируя врачей и население об их использовании. Основной канал информации для пациента — медицинские и фармацевтические работники, которые должны ответственно подходить к этому вопросу. Но они только помогают, а человек сам отвечает за свое здоровье», — говорит Анатолий Стремоухов.
Идет поиск концепций
Модель ответственного отношения к здоровью не может быть одинаковой для всех стран и зависит от многих факторов: общей доступности медицинской помощи, количества врачей на душу населения, объема безрецептурного отпуска лекарств и, самое главное, от принятой общей модели здравоохранения.
«Например, в Италии первичная помощь в основном платная, стационарная — бесплатная; первичная помощь предоставляется бесплатно для очень бедных слоев населения и пожилых людей. В Швеции первые два визита в поликлинику бесплатные, с третьего по девятый надо платить, а с девятого становится ясно, что ты сильно болен, поэтому дальше прием опять бесплатный. В Чили определенные виды помощи предоставляются бесплатно, другие — платно. В Англии, если ты вовремя не прошел стоматологическую санацию, тебе не будут лечить бесплатно зубы — придется платить. В Германии, если ты богатый человек, ты не входишь в государственную систему, для тебя существует особая система — модель строится на основе доходов населения. В Сингапуре каждый сам накапливает деньги на то, чтобы платить за лечение тяжелых заболеваний, а расходы на лечение легких недомоганий покрывает отдельная страховка. Есть отдельная страховка на случай ухода, если он понадобится пациенту. И так далее. По-разному выстраиваются модели здравоохранения. Общая система здравоохранения в нашей стране — система обязательного медицинского страхования, где перемешаны все риски, и тяжелые, и легкие, где совершенно нет места профилактике. Специальных стимулов для того, чтобы поддерживать биологический потенциал и вести правильный, здоровый образ жизни, система ОМС не предусматривает. А экосистема ответственного отношения к здоровью выстраивается как раз для того, чтобы минимизировать необходимость прибегать к инвазивной медицине. Если профилактические меры не срабатывают, то требуется лечение, потом реабилитация, а потом опять профилактика. Круг замкнулся. Только будучи встроенной в общую систему здравоохранения, концепция ООЗ сможет работать», — говорит директор Института экономики здравоохранения ВШЭ Лариса Попович.
В мае 2022 года Глобальная федерация самолечения провела исследование 155 стран на предмет развития в них систем ООЗ и разделила возможные варианты на три типа. Первый: ответственное самолечение как возможный вариант лечения (доступ к медицинской помощи высокий) — выбор ООЗ с помощью безрецептурных препаратов вместо визита к врачу; цель — облегчение симптомов и предотвращение обострений. Второй: ООЗ как единственный вариант лечения (медицинская помощь недоступна) в дополнение к выжидательной тактике с использованием домашних средств; цель — проведение лечения и спасение жизни. И третий: ООЗ в профилактических целях с проактивным поведением по уходу за собой — ЗОЖ, домашние средства, безрецептурные препараты для профилактики; цель — профилактика заболеваний. Как правило, первый тип ООЗ распространен в странах с высоким уровнем жизни, доступностью медицинской помощи и бесплатных рецептурных препаратов (поэтому задача внедрения ООЗ, например, в Европе — не только снизить загрузку врачей, но и сократить затраты бюджета на выписываемые врачами бесплатные рецептурные препараты, увеличить их безрецептурный отпуск в аптеках за деньги). Второй тип подходит для стран, в которых затруднен доступ к врачу: там ответственное самолечение — единственный вариант справиться с заболеваниями, выступающий альтернативой полному отказу от лечения. На примере различных стран ЕС было показано, к какой экономии бюджетных затрат ведет увеличение безрецептурного отпуска лекарств (см. график 1).
Наибольшую экономию при переходе к модели самолечения получат страны Западной Европы (график 1)
Глобальная федерация самолечения также провела расчеты совокупного социально-экономического эффекта от внедрения систем ООЗ. Выяснилось, что уже сегодня это позволяет в общей сложности (по всем исследуемым странам) сократить затраты систем здравоохранения на 119 млрд долларов в год, сэкономить пациентам 11 млрд часов на поездки в больничные учреждения, сэкономить 1,8 млрд часов времени врача, улучшить благосостояние населения почти на 2 трлн долларов. А в ближайшей перспективе эти цифры могут существенно вырасти. В исследовании использовались разные методы оценки эффективности, основной из них — экстраполяция данных об увеличении покупок безрецептурных препаратов на макроэкономические показатели той или иной страны. Экономия бюджета возникает прежде всего за счет того, что люди сами начинают платить за лекарства и государство не тратит деньги на медицинские услуги.
Для того чтобы оценить потенциальную экономическую выгоду от внедрения концепции ООЗ в РФ, в Институте экономики здравоохранения ВШЭ разработали математическую модель и посчитали, что было бы, если бы беременные женщины в период гестации, а лучше за три месяца до планирования беременности, начали принимать сбалансированные комплексы микроэлементов и витаминов. «Уровень витаминной поддержки населения в России крайне низок — на уровне слаборазвитых стран. Не могу сказать, что богатые страны идеально справляются с этой задачей, но там в период гестации женщин все-таки кормят витаминами, микроэлементами», — говорит Лариса Попович.
Исследование показало, что потребление правильных, сбалансированных микроэлементов существенно улучшает исход беременности: происходит меньше выкидышей, мертворождений, у плода правильно формируется нервная трубка, а значит, появляется меньше детей с инвалидностью, снижается уровень перинатальной смертности (см. график 2).
Прием витаминов до беременности эффективнее всего влияет на снижение патологии внутриутробного развития плода (график 2)
«Мы взяли научные данные о влиянии правильной витаминной поддержки на организм женщины в период беременности и попробовали оценить, что было бы, если бы эту витаминную поддержку потребляли 30, 50, 75 процентов беременных. Что изменилось бы в картине рождений: насколько сократилось бы число случаев мертворождения, инвалидности, выкидышей. Потом просчитали выгоду в человеческом капитале, соотнесли ее с расходами на витамины, которые пока женщины покупают сами. По нашим данным, если бы государство озаботилось таким вот фокусным обеспечением женщин в период гестации сбалансированным комплексом микроэлементов, то выгоды — вклад в трудовой потенциал, в ВВП, бюджет и так далее — многократно окупили бы эти затраты. Это дало бы колоссальный экономический эффект, а следовательно, увеличило бы и бюджет государства в целом», — считает Лариса Попович.
Этот пример показывает, каким на самом деле может быть ответственное самолечение, если система здравоохранения ставит целью не перенаправить пациента в аптеку, а позаботиться о долгосрочном развитии человеческого потенциала. А заодно дает понять: для того чтобы запустить ответственное самолечение, государству все равно придется потратить деньги — на компенсацию хотя бы части средств при покупке лекарств в профилактических целях, на информирование и помощь пациенту в амбулаторном звене.
«Тема ответственного отношения к здоровью все-таки замыкается на врача, который работает в первичном звене здравоохранения, — говорит Анатолий Стремоухов. — Мое глубокое убеждение — и я наблюдаю это долгие годы: медицина из первичного звена уходит, она сместилась в стационары. Там она сохраняется на достаточно хорошем уровне, особенно если это касается больших городов, хороших стационаров. В амбулаторном звене врач, к сожалению, лишен возможности исполнять свою врачебную функцию, поскольку неуклонная оптимизация первичного звена эту функцию выхолащивает. В результате пациент у нас предоставлен сам себе, своим родственникам, друзьям, знакомым. Если он неплохо разбирается в теме, у него больше перспектив в плане ответственного самолечения и вообще ответственности за свое здоровье. Первичное звено в том виде, в котором оно у нас есть сейчас, не дает возможности рассчитывать на какое-то осмысленное поведение».
Пока российское государство в лице Минздрава проявляет небольшой интерес к вопросам профилактики заболеваний и медицинского просвещения населения. Одним из первых шагов после мощного удара ковида стало более активное внедрение диспансеризации. Однако она проводится поточным методом — всем, кто бы ни пришел, предлагаются одни и те же исследования. Безусловно, это до той или иной степени полезно, но эффективность такой диспансеризации пока неясна. «В Западной Европе, например, так не делают — это неразумное отношение к ресурсам. Там все начинается с опроса в интернете, самоанализа пациента, после чего появляется маршрутизация: тебе к этому врачу, тебе — к этому, а тебе нужно просто пойти в аптеку и что-то купить. Это называется “триажные протоколы”, они очень развиты на Западе. Страховые компании активно их используют, потому что это позволяет снизить затраты и исключить дополнительную нагрузку в легких случаях, чтобы сфокусироваться на тяжелых», — говорит Лариса Попович.
Фото: Сергей Бобылев/ТАСС, Александр Погожев/ТАСС, ИТАР-ТАСС/ Владимир Смирнов
Хочешь стать одним из более 100 000 пользователей, кто регулярно использует kiozk для получения новых знаний?
Не упусти главного с нашим telegram-каналом: https://kiozk.ru/s/voyrl