Почему серотониновая теория депрессии идет ко дну?

N+1Наука

Серотонин, останьтесь

Почему серотониновая теория депрессии идет ко дну, а антидепрессанты продолжают работать

Мария Пази

Гиппократ и Гален считали, что темперамент, да и настроение человека зависят от баланса четырех жидкостей: черной желчи, желтой желчи, лимфы и крови. Черная желчь делает вас печальным, желтая — раздражительным, лимфа — медлительным, а кровь вселяет уверенность и оптимизм. В Средние века депрессию и другие психические заболевания приписывали демонам и боролись с ними, как с демонами: молитвой и аскезой. Барочная «Анатомия меланхолии» в числе причин болезненной хандры называет бедность, страх и одиночество, эпоха Просвещения связывает ее с наследственной слабостью характера. Дальше начинается модерн: Эмиль Крепелин включает меланхолию в число симптомов маниакально-депрессивного психоза, а Фрейд объявляет патологическую скорбь следствием «утраты собственного „Я“».

В 1952 году Жан Делей и Пьер Деникер применили для лечения психозов и шизофрении хлорпромазин, и грянула эпоха психофармакологии. Первые два антидепрессанта стали лекарствами от меланхолии случайно. Имипрамин синтезировали в 1951 году как антигистаминное средство — но оказалось, что противоаллергический препарат устраняет слезливость совсем другого характера. А ипрониазид должен был бы лечить туберкулез, но лечил печаль (о нем и других лекарствах, которые в итоге лечат не от того, от чего должны были, мы рассказывали в материале «Крутись, колесо»).

Исследования показали, что оба лекарства воздействуют на биогенные амины, в частности, норадреналин и серотонин. Ипронизаид останавливает фермент моноаминоксидазу, расщепляющий серотонин и похожие на него химические вещества. Имипрамин блокирует обратный захват серотонина после его выделения в синапс между нейронами, позволяя большему количеству серотонина оставаться в свободном доступе в мозге. Так с началом «биологической революции» в психиатрии античная теория о гомеостазе гуморов пришлась кстати — уж очень хорошо она раскладывалась на таблетки. Антидепрессанты влияют на уровень аминов в мозге и помогают пациентам? Значит, эти аффективные расстройства связаны с дефицитом веществ, который восполняют лекарства.

Моноаминовую гипотезу предложили Джозеф Шильдкраут и Сеймур Кети в 1967 году. Сформулирована она была очень аккуратно: психиатры оговаривали, что нарушения аминового обмена могут быть следствием депрессии, а не ее причиной; то есть это была корреляционная, а не причинно-следственная гипотеза. И заключали, что «подтверждение этой гипотезы в конечном счете должно зависеть от прямой демонстрации биохимической аномалии [у пациентов]».

Попытки такую демонстрацию произвести, однако, особенного успеха не имели: одни эксперименты проводились на малых выборках, другие страдали от методологических недостатков, третьи — не воспроизводились на людях без истории психических расстройств.

Тем не менее, миф о серотонине жил и крепчал.

Тоскливый симулякр

В 1974 году синтезировали флуоксетин, селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Через 14 лет он доберется до прилавков под именем «Прозак». Массовая культура уже будет вполне благосклонна к идее разложения человека на химические вещества в его мозге и метафизическая душа обретет субстрат в дюжине нейротрансмиттеров. Дофамин, серотонин, эндорфины, окситоцин, норадреналин и прочие станут молекулами счастья, эйфории, мотивации, привязанности, внимания и любви. И если чаяния души — это «нейрохимическое я», то болезни души, очевидно, — его разбалансировка. В 1990-х страницы газет и уличных баннеров шелестели в унисон: «когда серотонина не хватает, вы можете страдать от депрессии»; «причина депрессии может быть связана с дисбалансом естественных химических веществ в мозге, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) устраняют этот дисбаланс».

Реклама «Прозака» в периодике. Jean M. Grow et al. / Journal of Communication Inquiry, 2006

Весть о серебряных пулях от меланхолии разлетелась по Земле. По оценкам психологов, к началу этого века большая часть их клиентов считали, что депрессия вызвана химическим дисбалансом серотонина и других нейротрансмиттеров, который можно устранить таблетками. Учебники посвящали нейрохимической теории размашистые разделы, Американская психиатрическая ассоциация (APA) вторила маркетологам, а бестселлер Listening to Prozac сделал популярной идею косметической психофармакологии — применения рецептурных лекарств не для компенсации патологического состояния, а «улучшения» нормального. И пока критики этой идеи обсуждали с ее сторонниками этику медикаментозного управления человеческой психикой, практики продолжали грузить пассажиров на борт серотонинового лайнера. С 2009 по 2018 год использование антидепрессантов в США увеличилось на треть. А в Европе с 2000 по 2020 — и вовсе в два с половиной раза.

А в 2022 году респектабельный научный журнал Nature опубликовал зонтичный обзор, то есть метаанализ метаанализов, который произвел залп под ватерлинию величавого четырехпалубника серотониновой гипотезы. Связь депрессии с серотонином и его метаболитами в плазме крови не подтверждается. Ранил. У пациентов с депрессией до начала курса СИОЗС объем серотонина в синапсах может быть выше здоровой нормы. Ранил. Эксперименты с триптофановым истощением, которое приводит к снижению серотонина, не вызвали какой-то выдающейся грусти у добровольцев. Ранил. Поиски связи между вариантами гена переносчика серотонина (SERT) и депрессией также не увенчались успехом. Убил.

Убил?

В ответ на все это сообщество психиатров отвечает, что теория уже давно, если не всегда, была не более чем городской легендой и удобной метафорой для пациентов. И добавляет, что похороны гипотезы мы справляем не первый раз: на нестыковки между оптимизмом фармацевтических компаний и скепсисом ученых указали еще в 2005 году. Но пока психиатры обвиняют друг друга в семантических уловках — мол, это даже не гипотеза, а просто догадка, и уж точно не полномасштабная научная теория, — десятки миллионов людей на борту корабля, обратившегося удобной метафорой, несколько озадачены.

Почему не работают таблетки

Если серотониновая гипотеза попала в опалу, значит ли это, что антидепрессанты не работают? Сам обзор не ставит под сомнение безопасность или эффективность серотонинергических лекарств. Хотя, обсуждая его результаты, многие — включая и самих авторов метаанализа — переходят от теории химического дисбаланса к вопросу об эффективности фармакологического лечения.

Этот вопрос небессмысленен уже потому, что не существует согласованного способа отличить клинически значимый эффект лечения от клинически незначимого. Наиболее распространенный инструмент для оценки действенности антидепрессантов в клинических испытаниях — тест Гамильтона (HDRS). Это опросник, который количественно оценивает тяжесть депрессивного расстройства по степени выраженности 21 его симптома: тревоги, пониженного настроения, бессонницы и тому подобного, вплоть до суицидальных тенденций и бреда.

Критерий клинической значимости эффекта антидепрессанта, однажды одобренный американским Национальным институтом в области здравоохранения (National Institute for Health and Care Excellence, NICE), — улучшение состояния пациента на три пункта по шкале Гамильтона (сейчас NICE не представляет это пороговое значения клинической значимости на своем веб-сайте, но эта 3-5-балльная отсечка со ссылкой на институт кочует из статьи в статью). При этом часть исследователей считает, что граница в три балла слишком мала, так как соответствует «отсутствию изменений» в состоянии пациента — минимальное улучшение должно тянуть хотя бы на семь баллов. Другие в семибалльном критерии сомневаются, как в излишне завышенном, и вместо абсолютных значений предлагают значимым считать спуск по шкале на 25-35 процентов по сравнению с исходными показателями.

Авторизуйтесь, чтобы продолжить чтение. Это быстро и бесплатно.

Регистрируясь, я принимаю условия использования

Рекомендуемые статьи

Аналог ацтекского омичикауацтли из человеческой кости выявили среди находок из Техаса Аналог ацтекского омичикауацтли из человеческой кости выявили среди находок из Техаса

Какие ацтекские артефакты обнаружили на юге Техаса

N+1
Как российские ЗРК попали в руки американским военным и что из этого вышло Как российские ЗРК попали в руки американским военным и что из этого вышло

Чем хороши российские ЗРК «Тор» и «Оса»?

ТехИнсайдер
Потепление на полтора градуса пойдет на пользу сибирской тайге Потепление на полтора градуса пойдет на пользу сибирской тайге

Как повлияет потепление климата на амазонские леса и сибирскую тайгу?

N+1
Речь о деталях Речь о деталях

Возможно ли появления российского смартфона в жестоком мире электроники

Правила жизни
В космосе обнаружили разрушительное явление, которому нет равных по масштабу В космосе обнаружили разрушительное явление, которому нет равных по масштабу

В просторах Вселенной разворачиваются драмы поистине космического масштаба

Inc.
Уральский федеральный округ Уральский федеральный округ

Промышленный индекс Уральского региона растет

Правила жизни
Последнее слово за вами: как и зачем обсуждать свое завещание Последнее слово за вами: как и зачем обсуждать свое завещание

Почему стоит обсуждать с детьми тему завещания?

Psychologies
Родители и дети: опасные последствия тайной зависти Родители и дети: опасные последствия тайной зависти

Тема возрастной и социальной зависти детей к родителям и наоборот

Psychologies
GAC GS8. Land Cruiser для непритязательных GAC GS8. Land Cruiser для непритязательных

GAC GS8: легкий кузов и алюминиевый турбомотор

4x4 Club
«Не верь глазам своим» «Не верь глазам своим»

Порой даже через десятилетия картина продолжает жить с неверным названием

Дилетант
Главная соперница Мэрилин Монро, которая сильно поплатилась за свою красоту: история Джейн Мэнсфилд и загадочная смерть Главная соперница Мэрилин Монро, которая сильно поплатилась за свою красоту: история Джейн Мэнсфилд и загадочная смерть

Джейн Мэнсфилд трагически погибла молодой, оставив после себя множество слухов

ТехИнсайдер
Как выявить чушь в интернете: 10 правил критического мышления Как выявить чушь в интернете: 10 правил критического мышления

Как же правильно проверять информацию в интернете?

Psychologies
Российские «Бонни и Клайд»: история двух бездомных, которые сначала убивали гадалок, а потом — всех подряд Российские «Бонни и Клайд»: история двух бездомных, которые сначала убивали гадалок, а потом — всех подряд

Они ни капельки не раскаивались в совершенных преступлениях

VOICE
От любви до ненависти: 7 шагов, чтобы сохранить отношения — научные факты От любви до ненависти: 7 шагов, чтобы сохранить отношения — научные факты

Почему наши чувства столь неоднозначны? Как обуздать раздражение?

Psychologies
Как подготовиться к Новому году: бьюти-процедуры, тренды макияжа и модные укладки Как подготовиться к Новому году: бьюти-процедуры, тренды макияжа и модные укладки

Как подготовиться к 31 декабря?

Psychologies
Этим можно улучшить здоровье! Открыты новые полезные свойства йоги Этим можно улучшить здоровье! Открыты новые полезные свойства йоги

Йога и регулярные тренировки поддерживает здоровье определенных органов

ТехИнсайдер
Директор музея архитектуры — о конструктивизме 100 лет назад и сегодня Директор музея архитектуры — о конструктивизме 100 лет назад и сегодня

Почему конструктивизм можно сравнить с фундаментом здания

РБК
Как жизнь и работу художников изменили нейросети Как жизнь и работу художников изменили нейросети

Чем недовольны художники и что они говорят об искусственном интеллекте

СНОБ
Исследование: женщинам по всему миру больше нравится работать с людьми, а мужчинам — с вещами Исследование: женщинам по всему миру больше нравится работать с людьми, а мужчинам — с вещами

С чем предпочитают работать женщины и с чем — мужчины

Inc.
Новые добрые сериалы Новые добрые сериалы

«Новая искренность» в сериалах

Weekend
Из-за климатического кризиса уже страдают беременные женщины. Вот в какой стране хуже всего Из-за климатического кризиса уже страдают беременные женщины. Вот в какой стране хуже всего

Глобальное потепление все больше угрожает здоровью

ТехИнсайдер
Ирина Калабихина: «Демографический взрыв уже у нас за спиной» Ирина Калабихина: «Демографический взрыв уже у нас за спиной»

Экономист Ирина Калабихина — что с нами будет дальше и хватит ли всем места?

РБК
Голливудский режиссер уже больше 40 лет проповедует особый тип медитации. Попробуете? Голливудский режиссер уже больше 40 лет проповедует особый тип медитации. Попробуете?

Как улучшить свою жизнь? Ответ Дэвида Линча — медитируйте!

ТехИнсайдер
Северо-Западный федеральный округ Северо-Западный федеральный округ

Северу есть, чем кормиться и что показать

Правила жизни
Половое воспитание: как разговаривать с детьми о сексе, объясняет эксперт Половое воспитание: как разговаривать с детьми о сексе, объясняет эксперт

Как и когда начинать говорить с детьми о сексе?

VOICE
Эти продукты остановят выпадение волос! Включите их в свой рацион прямо сейчас Эти продукты остановят выпадение волос! Включите их в свой рацион прямо сейчас

Что такое биотин и как он влияет на состояние наших волос?

ТехИнсайдер
Дед Потрошитель: история маньяка Виктора Фокина, который начал убивать на пенсии Дед Потрошитель: история маньяка Виктора Фокина, который начал убивать на пенсии

Фокин был уверен, что не сделал ничего плохого, ведь он убивал плохих женщин

VOICE
Истина — в спорах Истина — в спорах

Что делать, когда руководителей двое?

Bones
Как провести новогодние праздники без алкоголя: лайфхаки, которые помогут тебе расслабиться Как провести новогодние праздники без алкоголя: лайфхаки, которые помогут тебе расслабиться

Возможно ли в Новый год обойтись без спиртного?

VOICE
5 крутых мест в Москве, о которых знают далеко не все москвичи 5 крутых мест в Москве, о которых знают далеко не все москвичи

Столичные локации для прогулок, про которые знают не все москвичи

Maxim
Открыть в приложении