В горе, в радости и на вскрытии
Как получить удовольствие от патологической анатомии
Терапевт — доктор, который все знает, но ничего не умеет. Хирург — доктор, который все умеет, но ничего не знает. Патологоанатом — доктор, который все умеет, все знает, но вечно опаздывает. Доля шутки в этом есть, конечно, считает Анна Агаева, зав патологоанатомического отделения архангельского клинического онкодиспансера. А если кроме шуток, то корреспондент «РР» встретился с ней на ее рабочем месте, чтобы выяснить, чем для наших людей оборачивается вера в свое бессмертие, что скрывается за высокомерием врачей и кого рак выбирает в качестве мишени
Она назначает встречу у себя на работе и походя сообщает, что у нее сейчас все равно отпуск — не знала, чем заняться, а тут позвали умные разговоры разговаривать. Удачно вышло, говорит.
Что тут сказать? Это же обыкновенное дело — искать повод съездить на работу, когда ты заслуженно отдыхаешь, ведь так?
— А бывает, что вы в отпуске отключаете телефон?
Она смотрит будто на странного. Это как вообще — отключить телефон? Кажется, она и кнопки-то такой не знает.
— Да я же тогда спать не смогу.
Ей, в самом деле, постоянно звонят. Она жизнерадостно отвечает. Патологоанатом — жизнерадостно! Надо бы поглубже залезть под кожу тому, кто сам глубоко залезает под кожу.
— То есть это не сотрудникам вашим надо, а вам?
— Ну да, мне, — отвечает, что же здесь еще пояснять.
— Тогда вы точно больной человек, — говорю и думаю: смягчить — не смягчить? Решаю все-таки смягчить, но, произнося, тут же и понимаю, что это лишнее: — …э-э, в хорошем смысле слова.
— А я и не спорю, — говорит она, словно ждала именно такой реплики, словно ей говорили такое не раз.
— Вы же отдаете себе отчет, что это девиантное поведение?
— Конечно, отдаю. И мой коллектив-команда точно такой же. Поэтому мне с ними и приятно, и комфортно, — говорит она и по-хозяйски располагается в кресле под табличкой, подаренной ей подчиненными: «Шеф всегда я».
Любовь
Анна Агаева — зав патологоанатомического отделения архангельского клинического онкодиспансера, главный внештатный патологоанатом Архангельской области. Но всего этого не узнать из ее визитки. Там написано просто — без званий, регалий и даже должности: Ф. И. О., телефон и рядом — «патологическая анатомия».
Мне подобным образом оформленные карточки уже приходилось встречать. Классическая обувь, литературная критика, ландшафтный дизайн, например. Но там эта лаконичность проистекала от тщеславия. Здесь случай клинический, медицинский. Называется так: профессионал. Очень хочется добавить «до мозга костей», чтобы получился патологоанатомический каламбур. Но тогда выйдешь за стилистические рамки врученной визитки.
А еще она всегда перезванивает, если пропустила вызов. Ее московские знакомые, коллеги, таким поведением в столице не избалованные, так и сказали восхищенно, рекомендуя ее: «Представляете, вот это порядочность».
Она на это только рукой машет досадливо и смущенно одновременно — дескать, причем тут этикет, мы же в подвале сидим, говорит, связь плохая, не все сюда пробиваются, а вдруг что-то важное, срочное, вот я и перезваниваю.
Как вообще становятся патологоанатомами, кто эти инопланетные люди, меня всегда интриговало. Понятно, когда девушка хочет стать чемпионкой по синхронному плаванию. Кода журналистом — тоже, хоть и с оговорками. Или даже бухгалтером — напрягшись, можно вообразить такое. Но чтобы патологоанатомом! Тем более что в ее семье докторов прежде не наблюдалось.
— Папа был военный, — рассказывает доктор Анна. — Мы переезжали из гарнизона в гарнизон. Я видела, как там работают врачи, фельдшеры. Как бережно относятся к пациентам, с каким почтением пациенты относятся к ним. К тому же все офицеры хотят, чтобы их дочери поступили в медицинский.
— Но почему в патологоанатомы? Вы помните, когда поняли, что хотите именно эту специальность?
— Был конкретный момент, ситуация. На третьем курсе нашего лечебного факультета архангельского меда мы проходили патанатомию. Присутствовали на вскрытии. И там был прекрасный доктор… — Она мечтательно смотрит в потолок. — Я даже не знаю, как объяснить… По фамилии Добродеев.
— Красивый? Влюбились?
— Не то чтобы красивый. Хотя красивый — да. Такой классический, знаете. Здоровый, плечистый, поджарый. С огромными руками. И да — я влюбилась. Но не в человека, а в профессию…
— В смысле? — спрашиваю. Но она, не слушая, продолжает вспоминать:
— Это можно делать артистично?
— Еще бы. Я потом несколько раз таких видела. Они все словно на каком-то музыкальном инструменте играют. Каждый на своем. А Добродеев — тот на скрипке. Мне кажется, я тогда даже музыку услышала. Почудилось, конечно. Но хочется так думать.
— И что было дальше?
— Дальше сказала себе: я тоже так хочу.
Короче говоря, заразилась мечтой студентка Анна Викторовна Агаева.
После института стала узнавать, где какие вакансии есть — по всем городским больницам прошлась. В патанатомии онкодиспансера нашлось место. Так мечта и жизнь совпали, вошли друг в друга — тютелька в тютельку.
Если со стороны посмотреть, то выходит, что один человек увидел, как другой человек вскрывает третьего человека… и обрел дело на всю жизнь. А она считает, судьба. Вскрываю сейчас, говорит, редко, не так окрыленно, но удовольствие получаю.
Бессмертье
Она вообще часто о судьбе упоминает. Судьба то, судьба это.
Вы не мистик случаем, интересуюсь наудачу. Потому что — ну какой же может быть мистик, если врач, тем более патологоанатом. А она отвечает уклончиво и со смехом: мол, пытаюсь задавить в себе эту тягу.
— Так докторам вроде не пристало. Вы же по контракту обязаны быть матерьялистами, как говорил Федор Михайлович.
Доктор Анна в ответ на шутку смеется пуще прежнего. Молчит хитро.
— Ладно. Вот вы последний, считай, из врачей, кто пользует пациента на этой земле. Как думаете, смерть — это конец, гибель белка и все такое или переход в иное состояние?
— Переход. Хотя врачи-реаниматологи со мной не согласны.
Ну, теперь понятно, почему на панели ее «Лады» выставлены рядком православные иконки.
— Наверное, мы сложнее, чем представляем. Зачастую вопрос ведь стоит не так: почему человек умер. А так: почему он был жив. Порой вскроешь, а там 4-я стадия, все насквозь проросло. Стоит рядом клиницист и говорит: он должен был уже давно умереть. А бывает, от маленькой опухоли, тромбоэмболии человек — раз, и уходит. Ты теряешь пациента, и невозможно объяснить, почему.
Она всхлипывает. Неужели сентиментальность — а должна быть циничной. Слава богу, показалось. Просто сопливит, и теперь видно, что неважно себя чувствует. Чудное это зрелище: отпускной доктор болеет на работе. Такое у нас часто именно в отпуске случается, объясняет, потому что формалином перестаем дышать — он же дезинфицирует, — и сразу заразу подхватываешь.
— Есть у вас суеверия?
— А как же. Если вдруг в электронной базе слетает направление, и ты не можешь его отослать, стало быть, оно неправильное. Проверено временем — нужно снова все раскладывать и пересматривать. Это нейросеть подсказывает: не надо. Если препарат трудно готовится, значит, человек плохой. Если тяжело режутся ткани, ломаются на нем ножи — тоже.
— Был плохой?
— Был, был… К диагнозу это не имеет отношения. Но все равно уже больше внутренних усилий прилагаешь, под другим углом смотришь.
— Знаете, вокруг рака, работы онкологов и патологов столько мифов.
— Это объяснимо. Все обрастает мифами, что связано с темой смерти, табуированной в нашем обществе.
— Кто-то говорит, что ЗОЖ — это все брехня. У каждого есть такой знакомый: какой-нибудь сосед дядя Петя или коллега, которые пили-курили, ели, что хотели, и дожили без всякого рака до тысячи лет.
— Это все факторы риска. Неизвестно, сыграют они или нет. Значит, у дяди Пети не сыграли. Это как вирус папилломы человека. Множество людей является его носителями, но у одних он вызывает рак, а у других нет.
— И вычислить это нельзя?
— Можно дать прогноз.
— Иначе говоря, заболеешь ты раком или нет — дело случая. Лотерея, не поддающаяся врачебной алгебре.
— Лотерея. Я помню момент, ярко это иллюстрирующий. Лаборант попросил проверить отца своей подруги. Ему сделали МРТ, ничего не обнаружили. Заодно и мать захотела — так просто, на всякий пожарный. Это была состоятельная семья — им несложно было оплатить два исследования. В итоге у нее обнаружили рак.
— И что же со всем этим делать?
— Тот же вопрос мне задали друзья и сверстники одного сорокалетнего пациента с раком, который проявил себя сразу в 4-й стадии.
— Как вы ответили?
— Берите, сказала, семьи в охапку и идите все вместе делать флюорографию, и своим сотрудникам вместо премии оплатите эту процедуру. Мало опухолей, которые развиваются за год — люди носят их в себе годами, — говорит она, ударяя в «опухолях» на последний слог, так же, как заполярные моряки и рыболовы в «Мурманске»; похоже, это профессионализм.
— А потом приходят и говорят…
— …«Что же вы меня не взяли лечить». Врачи же им отвечают: а где вы были-то все это время? И пациентам порой кажется, что это хамство. Жалобы пишут на тех, кто грубить и драматизировать не склонен. Начинаем служебное разбирательство. Оказывается, доктор просто сообщил диагноз. Пациенты действуют в жизни как в соцсетях: думают, достаточно кликнуть мышкой — и вылечился. Химия, тяжелая калечащая операция, реабилитация? И все ради того, чтобы через пять лет отметить свой день рождения? Они об этом не думают, о том, что это огромная работа. Не хотят трудиться. А тех, кто достойно, мужественно встречает это известие, единицы. Впрочем, разные коллизии бывают. Не всегда и не все врачи такие безвинные.
— А вам приходилось наблюдать, как новость о своем раковом диагнозе воспринимают ваши коллеги-доктора?
— К сожалению, видела: хирургов, реаниматологов, своих — тоже. Что характерно, они реагируют точно так же, как обычные пациенты. В этот момент врач в них выключается.
— Как вы думаете, почему наши люди так неохотно обследуются, проходят диспансеризацию?
— Считают себя бессмертными. Из серии «все умрут, а я останусь».
— Только наши?
— Наши — в большей степени. Взять женщину детородного возраста. Как правило, она бывает на приеме у акушера-гинеколога, когда рожает. А после, до 45 лет, пропадает. Ей некогда. Но потом бывает поздно. Нет в людях этой культуры онконастороженности, а у нас, врачей — диагностического окна, чтобы предотвратить болезнь или справиться с ней.
— Меняется ли уровень информированности населения об онкологии?
— Снижается.
— При том что кругом интернет?
— Там мало достоверной информации. Надо уметь ее вычленить. Большинство изучает тему под влиянием эмоций, узнав о диагнозе — своем или родственника. И что первое выскакивает? Лечение в Германии и Израиле. А второе? Лечение травами и пиявками.
Мифы
У доктора Анны двое детей — вон их рисунки по стенам ее кабинета развешаны. Сыну — пять, дочери — двенадцать. Как-то дочь наткнулась на сериал «Следствие по телу», где главная героиня судмедэксперт. Потом спросила у матери: «Ты тоже так — вскрываешь?» Та ответила, что лучше. Дочь отреагировала уважительно: «Круто».
— Вас не угнетает мысль, что если речь о лотерее, то приходится работать, в сущности, с хаотической системой, без надежного алгоритма?
— Так в этом и есть самое главное мое удовольствие, — оживляется доктор Анна. Наконец-то разговор зашел об интересном. — Найти, где спряталась болезнь, давно ли, узнать ее имя, разгадать намерения. Это ли не кайф?
Профессиональный кайф доктора Анны располагается в серой зоне онкологии, как она это определяет.
По сторонам от нее — белая и черная зоны. Белая — отсутствие рака. Черная — «чистые» раки. Они у доктора Анны любопытства не вызывают, скучно это. И просто. Когда хорошая стадия, говорит, видна опухоль, ее довольно легко опознать.
А вот серая зона, пограничная, где все зыбко и неясно, покрыто туманом семейного анамнеза и маскировочным дымом анализов, где следует предельно осторожно двигаться на ощупь, впотьмах практически, рискуя угодить в капкан диагностической ошибки. Иначе говоря — где надо поймать с поличным коварного преступника по кличке «рак». Это то самое детективное наслаждение, ради которого доктор Анна с таким нетерпением спешит на работу — каждый день, вот уже 15 лет, с тех пор как возглавила отделение патанатомии.
Это возбуждает — когда еще не знаешь, рак это или предраковое. А еще следует помнить о нюансах. Например, о том, что при диагностике надо не забыть выключить субъективный человеческий фактор, который описывается таким образом: «если у меня вчера были “чистые” раки, то сегодня я могу поставить рак; если пограничные — могу и не поставить».
Из окна видна заполненная парковка для служебных автомобилей. Все жалуются, что зарплаты маленькие, а машину поставить негде, иронически замечает доктор Анна. Вспоминает, как выживали в 1990-е и позже. Как подумывали красить препараты соком черники, потому что специальных красителей не было. Как не бросили работу. А потом все поменялось. Повысилась зарплата, появились соцобеспечение, новое оборудование, возможность получать знания. Был, конечно, один критический момент в 2008-м, когда количество учеб резко упало, потому что из-за кризиса ушли спонсоры-фармкомпании. Зато подтянулись институты — на их базе появились интересные курсы, семинары, и в этом смысле помог стремительно развивающийся интернет.
В одном из кабинетов отделения висит портрет Виктора Цоя. Лицо, как обычно, надменное. Тут работает его почитательница, сейчас в декрете, скоро выйдет.
Мы обсуждаем снобизм и высокомерие врачей: откуда берутся. Приходим к выводу, что ответ надо искать в экзистенциальной плоскости. Все медики этим грешат, поскольку считают, что каждый день сражаются на передовой со смертью за жизнь, и искренне не могут понять, какая на этом фоне может быть ценность у работы, например, юриста.
Потом мы снова и плавно переходим к мифам.
— Есть расхожее мнение, что если раком заболел и лечиться предстоит в России, то готовься к физическим мучениям, потому что сложно получить обезболивающие. Это миф?
— Миф. В последние годы сделано многое, чтобы сделать их доступными. В первую очередь на уровне законодательства. Я это вижу — сфера гуманизируется. По каждой жалобе проводится служебное расследование.
— Говорят, врачи очень осторожничают, когда выписывают наркотики, опасаясь попасть под статью?
— Сейчас уже нет. А вот лет пять назад все было сильно зарегулировано, когда наркоконтроль активничал. И хорошо, что общество не молчит, поднимает эти вопросы. Другое дело, что оно реактивное, а медицинская корпорация в силу своей консервативности не считает нужным с ним общаться, рассказывать об изменениях. Нет профессиональной связи с медиа, крайне мало журналистов, способных адаптировать специальную медицинскую информацию к массовому сознанию. Вот вы знаете, например, что еще совсем недавно пациенты с раком желудка или пищевода погибали крайне истощенными, потому что не могли питаться — от них оставались только кожа да кости? С развитием паллиативных методов таких почти не бывает.
— Есть расхожее мнение, что западная онкология на порядок качественнее. Это миф?
— Миф. Все сопоставимо. По технологиям, по лекарствам. Для большинства опухолей достаточно тех ресурсов, что есть в России. А все новинки так или иначе используются. Мы вовсе не дикая страна, как представляют некоторые. Кстати, я видела пациентов, которые переехали в Израиль на ПМЖ, чтобы там лечиться, и оказались в условиях той же бесплатной медицины. С очередями, бюрократией.
Секта
Мы идем с ней запутанными коридорами диспансера, потом — отделения патанатомии, лучшего в стране среди подобных региональных, как говорит его руководитель. Может, одного из лучших, аккуратно спрашиваю. Может, машинально соглашается она. Потом быстро поправляется — вроде как подумала: что же это я из одной только вежливости слабину даю. «Нет, все-таки мы лучшие. И по показателям, и по коллективу, и по оснащению».
Здешнее оборудование действительно производит сильное впечатление. Тут цифровой сканер. Там аппаратура для окрашивания препаратов. Передовые бренды, много цейссовских машин. А в этом кабинете — супермикроскоп, за которым проводят консилиумы, если сложные случаи. Одно стекло с биоматериалом одновременно исследуют сразу несколько человек, коллегиально обсуждают увиденное, приходят к согласованному мнению по поводу диагноза.
Одна голова хорошо, а пять лучше — сейчас нельзя придумать более актуального выражения. Ведь за микроскопом сидят именно пятеро в белых халатах. Врачи и лаборанты. Ольга Васильевна, Анна Андреевна, а вот и Настенька прибежала. Дважды в день они обычно так собираются. Когда чаще, когда реже.
Среди них дама в возрасте, Марина Евгеньевна. Если — тьфу-тьфу-тьфу — лечиться, думаю, то именно у такой. Вся ее фигура, все движения и особенно сосредоточенный взгляд, устремленный в окуляры, как бы обещают: да нормально все будет, не паникуйте, вылечим. Ей семьдесят три, она в онкологии — сколько не живут, из династии архангельских врачей, берущей начало в позапрошлом веке.
— Что же на пенсию не уходит? — спрашиваю доктора Анну.
Она снова смотрит на меня удивленно, немного жалостливо. Похоже, сегодня у меня просто какой-то день глупых вопросов.
— Ей интересно, — отвечает.
Выясняется затем, что не только интересно, а еще и нравится чувствовать «движуху» среди молодежи. К тому же у нее тут среди врачей полно родных: муж, дочь, племянник.
— Мало обзавестись техникой, надо, чтобы была команда, — говорит доктор Анна, глядя на своих сотрудников. — Только в крепкой связке получаешь результат. Руководитель же — производное от подчиненных. Поэтому я всегда честно людям говорю: либо работаем по любви, либо никак. Бывает, они обижаются… Что делать, я такая.
Доктор Анна забыв обо всем на свете, в том числе и обо мне, погружается в стекло с препаратом. Вслед за ней и ее коллеги.
Какое же это всегда удовольствие — наблюдать за работой узких специалистов, соединившихся вместе!
Эти словечки, понятные только своим: «набрали кучу жировой ткани», «аденокарцинома желудка», «меня смущает окраска».
Каждому все ясно с полуфразы, один начнет — другой заканчивает.
Секта, чистая секта.
— А мы, по большому счету, секта и есть, — говорит доктор Анна довольно, потому что найдено сообразное слово. — Ни для кого нет проблемы, чтобы выйти в выходные, сидеть до ночи. Надо — значит надо. Мы большую часть жизни проводим на работе, а домой уходим на побывку.
— Потому что спасаете людей?
Она снова смотрит испытующе, вопросительно: ну и зачем проговаривать очевидное? Очевидно, я переборщил с пафосом.
— Потому что свою работу надо делать профессионально, — наконец отвечает. А потом рассказывает, что это за работа такая. Не работа, если посмотреть с улицы, а ужасный ужас. Но такая классная, такая адреналиновая, от которой впадаешь в зависимость, а если ее нет, то тоскуешь.
Бывает, проснешься среди ночи, говорит, в холодном поту, думаешь — тот диагноз поставили или не тот, перебираешь все варианты, мучаешься, в отделение приносишься и с порога коллегам: «А может, там вот что». Они такие: «Ну не-е-ееее». Они, оказывается, тоже не спали. И давай все по новой обсуждать.
— Представляете, мало того что работа любимая, так за нее мне еще и платят.
— Так вы счастливый человек.
— Это должно быть видно, — говорит доктор Анна и кивает на ватман, пришпиленный к стене ее кабинета. Там — стишок. Похоже, декларация о главном принципе жизни:
«Я люблю свою работу, я приду сюда в субботу и, конечно, в воскресенье, здесь я встречу день рожденья, Новый год, Восьмое марта буду я встречать с азартом, если я не заболею, не сорвусь, не озверею. Здесь я встречу все рассветы, все закаты и приветы. От работы дохнут кони. Ну а я… бессмертный пони».
Грусть
Раздается очередной звонок. Это грустный коллега из Нарьян-Мара хочет посоветоваться. Он там один на весь город.
— Иногда нам всем бывает грустно, — произносит загадочно доктор Анна.
— То есть?
— Это наше выражение. Означает вот что. Вроде все очевидно с пациентом. Но что-то не дает поставить диагноз. А что — непонятно. Интуиция зудит в голове. И тебе нужно второе, третье, десятое мнение.
— Разделить ответственность?
— И это тоже.
— Это же постоянный стресс?
— Да не то слово. Случается, прибегают, сомневаясь, забирают свои ответы, звонят хирургу: «Не то». Целая драма. Эмоционально выматывающие качели.
— А вы держите в мыслях, что за каждым стеклом, за каждой биопсией — конкретный человек? Одушевляете?
— Редко. Только если знаешь человека. Или сходила на него взглянуть с диагностической целью — иногда бывает полезно для полноты картины, особенно при кожных заболеваниях, увидеть его своими глазами, морфологию. Обычно же я стараюсь не встречаться с пациентом.
— Почему?
— Надо быть отстраненной, чтобы не смазать объективность при постановке диагноза, при расследовании.
Хаус, натуральный доктор Хаус из одноименного сериала. А я-то думал, кого мне напоминает доктор Анна.
Смотрели, спрашиваю, понравилось? Позиция эмоционального интеллекта отражена там очень удачно, отвечает, но такой в лечащих врачах у нас не смог бы работать — не умеющий и не желающий идти на компромисс; к тому же его судебными исками у нас бы завалили, в Минздраве гора жалоб лежала бы размером с Эверест. Хотя у меня тоже бывают приступы мизантропии, добавляет. А потом рассказывает, что их «секта патологоанатомов» — это пионерский отряд по сравнению с иными медицинскими сообществами. Взять «Лимфорум», ежегодный форум специалистов, которые увлекаются (так и сказала, увлекаются!) онкозаболеваниями лимфоузлов, такой у них специальный интерес в рамках профессии. Человек тридцать-сорок съезжаются вместе и общаются. Они так говорят: вот мучаешься ты у себя с лаборантами, реактивами, диагнозами. А сюда приезжаешь и понимаешь, что не один.
— Это если бы я увлекался только репортажем?
— Широковато, я бы сузила. Только репортажем из второго подъезда дома № 6 города N.
А эти окуляры подписаны: «Олечка». Олечка? Да это мы каждые настроили под свои глаза, отвечают, и глубоко возмущаемся, если кто-то ими пользуется в наше отсутствие, как в сказке «Маша и медведи», помните.
Что я там вижу? Подсвеченное розовое пятно, фиолетовые кружочки. Похоже на детсадовскую раскраску. Между тем это все-таки рак, приходят к выводу патологи, чья-то драма, возможно, скорая смерть.
Азарт
Откуда в региональном отделении патанатомии, пусть и в столице региона, такое оборудование — дорогостоящее и передовое? Почему здесь оно есть, а у других, где-нибудь в Саратове, скажем, нет? Блат в Минздраве, родственники в Кремле, малолетнего сына руководителя местного отделения «Единой России» вылечили от рака, а это — знак благодарности?
Не угадали, усмехается доктор Анна, мы просто просили и нам дали. Как в одной книге сказано: «Просите, и дано будет вам».
Вот что это означает.
В 2011 году архангелогородцы подключились к федеральной онкопрограмме, которая предусматривала переоснащение медучреждений. До этого она уже активно действовала. Застрельщиком выступила Тюмень, показав эффективность и результаты. Смысл был в том, чтобы деньги не размазывать, а направлять целевым образом на онкологию. Говорят, теперешний мэр Москвы Сергей Собянин продвигал проект на территории, где раньше работал губернатором. Затем сибирский пилот стали распространять по регионам — на основании показателей, обоснований, программ. Тем временем доктор Анна начала ходить к начальству и просить, просить, просить: «Мы же теперь в программе, давайте купим нам сканер, а еще нужен микроскоп, а еще аппаратную бы оборудовать по-человечески, а еще микротом бы, а?»
Не скандалила, но проявляла твердость и упорство. Ходила не раз и не два. Четыре — вот нужное и необходимое число. Почему? Таковы негласные правила бюрократической игры, говорит она, эмпирическим путем сама вывела.
Если в четвертый раз не пришел просить, считает начальство, значит, не очень-то и надо. А только раз попросил, ему отказали и он успокоился — о таких вообще следует забыть.
— Думаю, это правильно. Что сразу дается — у того ценность снижается, — поясняет она. — Я вот тоже ведь молодых врачей сразу за Цейсс не сажаю. Пускай они сначала на простом оборудовании поработают.
— Не унижает это хождение с просьбами?
— Так не для себя, для дела, и, в конечном счете, для пациентов. К тому же я не местная, «понаехавшая». Родилась в Запорожье, в юности жила в Мончегорске — это Мурманская область. Местные просить не любят, такой менталитет. А для моего культурного кода это несложно.
Она, как главный внештатный патологоанатом Архангельской области частенько ездит по районам. Там и здесь выясняется, что нет необходимой современной аппаратуры. Затем спрашивает о причине у ответственных за поставки. Ей отвечают: «Не просят».
— Так элементарно? Значит, бюрократия, отсутствие денег ни при чем, когда говорят, что нет нормального оборудования?
— Тот, кто хочет, кто болеет своим делом — тот найдет возможность, вот что я хочу сказать.
— А еще очевидцы сообщают: накупят дорогого оборудования, поставят где-то в углу аппарат МРТ и используют его два раза в год, один — когда губернатор приезжает?
— К сожалению, это наша реальность. Все в голове у медиков. Определенная косность сознания. Начальный этап требует усилий, надо переворачивать привычный ход действий, осваивать новое. Не все к этому готовы и способны. Допустим, тот пойдет отрабатывать эндоскопические операции, а этот — даже не подумает. Все зависит от людей. Пока глаз не горит, нет желания что-то внедрить — ничего не будет. Для меня это тоже загадка: почему в одних есть этот огонь, а в других только угли тлеют.
— Вы видите его, этот огонь?
— Это несложно заметить, это видно физически даже постороннему — в голосе, в действиях проявляется. И это касается любой деятельности. Вон смотрите… — говорит доктор Анна и кивает в сторону юной лаборантки. Та увлеченно возится с какой-то техникой, смахивающей как на машину для майнинга, так и на музыкальную установку для ночного клуба.
— Она и еще несколько девочек буквально по пятам за старшими ходили. Мы смотрим, какие они, чего хотят, готовы ли цепляться за работу, не бросят ли в трудную минуту. В горе, радости и на вскрытии их наблюдаем. Видите ее азарт?
Доктор Анна, похоже, права. Азарт так и должен выглядеть: бледные щеки, напряженный взгляд, нервность в руках.
Это, кажется, не от темперамента зависит. Кажется, что это внутренний интерес к жизни как таковой.
— А вы не думаете, что мы с вами сейчас вырулили на какую-то галиматью: оборудование простаивает, потому что его закупили люди, у которых не горит глаз?
— Это не галиматья. Я вот стучалась и стучалась. Первый план написала — и сама обомлела: настолько он казался мне тогда фантастическим, заоблачным. Ладно, думала, помечтать-то можно. И что? Пожалуйста. Сами в закупках участвовали. Собрали технологическую цепочку — смонтировали как хотели. Не все хотелки, конечно, воплотились, но многие.
— То есть если бы в условном Саратове у людей горел глаз, как сейчас у вас в безусловном Архангельске, то и у них было бы такое же оборудование?
— Точно. И даже если сейчас начать стучаться — они получат, что задумают, притом быстрее нашего.
— К слову, о Собянине. Знаете, у нас ведь в Москве многие его поносят?
— Это признак того, что он дело делает. Того не поносят, кто бездельничает. Ошибается? Наверняка. Когда делаешь, всегда ошибешься. Это вытекает из должностных обязанностей. У нас тоже. Если не лечить — не будет ошибки, не будет трупов. У каждого врача есть свое кладбище, но все хотят, чтобы оно формировалось за счет других, чужих. Такова природа человека. Если бы она не сделала ему ту операцию, ну и умер бы он потом от своего рака, который у него был… Или от кровотечения, но уже из других органов…
Бюрократия
— Это вы о ком?
— О Мисюриной. Елене. Гематологе.
Речь идет о резонансном уголовном деле, по которому опытного врача с достойной репутацией обвинили в смерти пациента в результате якобы некачественно проведенной операции.
— Вы что же — знаете подробности?
— Не все. Да и мало кто знает все, я подозреваю. Часто в медицине большая часть подробностей не может быть озвучена. Похоже, и здесь так.
— Тем не менее — как вам видится этот сюжет?
— Я думаю, мы столкнулись с тем случаем, когда пациент пытался получить то, что ошибочно зовется окончательным диагнозом.
— Ошибочно?
— К сожалению, в нашей медицине считается так: окончательный, то есть верный диагноз — вот цель, к которой должен стремиться врач. Но что значит «верный»? Верный с чьей-то точки зрения? Постановка диагноза, лечение — многоэтапны и относительны. Позиции врачей могут отличаться: у клиницистов они одни, у диагностов другие. Где-то можно поставить точку, но чаще это многоточие… Допустим, наши онкологические пациенты активно ездят на консультации по стране, по учреждениям. С одной стороны, здорово получить несколько мнений. С другой — потеря времени, самый драгоценный ресурс. Там ему один диагноз поставили, тут другой, где-то отказались ставить. Мотается человек в погоне за окончательным диагнозом и попадает в ловушку времени.
— Как вы рекомендуете действовать?
— Остановить выбор на одном медучреждении и не дергаться. Сейчас система выстроена так, что из любого места запускается сразу вся диагностика. Методов лечения значительно меньше, чем гистологических диагнозов, как говорила одна моя мудрая коллега, и добавляла, что надо знать, когда остановиться.
— Лучшее враг хорошего, получается?
— Диагноз — не самоцель. За ним мы теряем из виду пациента.
— Как понять, когда остановиться?
— Это и есть самая большая медицинская проблема.
— Я, конечно, предполагал, что медицина — неточная наука, но не думал, что настолько неточная, что все у вас на тоненького.
— Увы, это так. Вроде филологии.
— Нет ли тут противоречия? Технические возможности увеличиваются, а точности как не было, так и нет?
— Аппаратура позволяет взять объемом, провести качественное исследование, в определенном смысле исключает человеческий фактор, дает возможность консультироваться дистанционно с помощью цифровых технологий. Кстати, мы уже три года так работаем — связываемся с любой точкой мира. Производство, конвейер? Можно и так сказать. Поток, словом. А уже из потока вылавливаем какие-то сложные случаи, находящиеся в серой зоне. И там всегда будут проблемы с точностью. Другое дело, что, чем совершеннее становится оборудование, тем меньше эта зона.
На столе у доктора Анны полно всяких бумаг. Непривычно это — вроде везде уже документооборот осуществляется в электронном виде.
— Что сейчас в медицине с бюрократией? Сильно мешают все эти распоряжения и циркуляры?
— По мне, бюрократия — это инструмент. Умеешь использовать — он тебе помогает, и наоборот.
Мир стремительно меняется. Новые приказы в медицине пишутся под юристов, под систему обжалования решений, принятых правоохранительными органами и судом. Мы подстраиваемся. Другое дело, что все это привело к напряжению между медиками и пациентами, они будто оказались по разные стороны баррикады. Пациент всегда в чем-нибудь подозревает врача: некомпетентен, что-то скрывает… А врач понимает, что если скажет пациенту все, то это чревато разбирательствами с ним, вплоть до судебных. Нежелание сотрудничать — наша проблема.
Речь идет как раз о субъективности окончательности диагноза. Есть такие ситуации. Пациент с тяжелым заболеванием, медики тянут его до последнего, вливают в него кучу дорогущих лекарств, все осознают, что он умрет, но не оказать ему помощь нельзя. Ни по человеческим, ни по божеским законом. А потом родственники читают заключение: легочная недостаточность, пневмония. А-а, возмущаются они, врачи — убийцы, он умер не от того, чем болел! А что он был месяц на ИВЛ, никого не интересует.
Кроме того, говорит доктор Анна, проблема усугубляется конфликтом старой и новой школ в подходе к медицинской помощи как услуге на рынке. Грубо говоря, вопрос стоит так: врач сейчас кто таков — бизнесмен или подвижник? Определиться трудно, многие застряли посередине. На тебя уже вроде перестали молиться, как на святого, но ты еще и не продавец.
— А где в нашей онкологии самое тонкое в смысле управления место?
— Тонкое — внизу. В качестве примера лучше взять сферу родовспоможения — там нагляднее. Итак, построили в городе перинатальный центр. Сделали красиво, блестит. Вокруг, в районах все оптимизировали. Зачем, решили, фельдшерско-акушерские пункты, если есть теперь мощная клиника? В результате резко выросла детская смертность. В нескольких регионах такое было. Казалось бы, и оборудование, и специалисты, и комфорт. Но оголился первичный уровень. Там, где и пощупали бы, и сопроводили бы женщину — вложились бы, словом, в начало беременности и поймали риски. В перинатальный же не наездишься. Да, там вытащат пациента с пороком. Но если бы внизу, на первичном диагностическом уровне пролечили внутриутробную инфекцию, то и обращаться бы в центр не пришлось. А так выходит, что родили, то родили. В онкологии аналогичная ситуация. Вот на что надо сейчас обращать внимание.
***
Доктор Анна наконец отрывается от микроскопа, объясняет, что там увидела:
— В патанатомии так: ты каждый день рассказываешь маленькую человеческую историю. Вот принесли удаленный орган. Это — история. Направление: женщина, грудь. Дальше ты рассказываешь о ней: рак, стадия, прогноз. Вот другой пациент, он пойдет на гормоны и, скорее всего, у него все будет хорошо. Тоже сюжет. Или — девушка. Хирурги принесли ее материал «по срочной». Звонишь им: ребята, тормознитесь. Они отвечают: «Ну чего еще у вас там, анестезиолог извелся весь». А ты: «Щас, щас, еще немного. Мы там с норвежским специалистом советуемся». Эти истории очень подвижны. Каждый пациент — словно кубик Рубика: каким ты его собрал, таким он и будет.
В результате кто-то остается, а кто-то уходит.
Хочешь стать одним из более 100 000 пользователей, кто регулярно использует kiozk для получения новых знаний?
Не упусти главного с нашим telegram-каналом: https://kiozk.ru/s/voyrl