«Иногда врачи просто не имеют права помогать»
Следственный комитет выступает за ужесточение наказаний за так называемые медицинские преступления. Защитит ли это потенциальных пациентов, «Огонек» выяснял у Полины Габай, юрисконсульта по медицинскому праву
Следственный комитет предлагает внести изменения и дополнения в Уголовный кодекс России в части так называемых медицинских составов преступлений. Чем вызвана эта инициатива?
— Отчасти,— говорю, «отчасти», потому что всех причин знать не могу,— это спровоцировано колоссальным ростом медицинских дел. По неофициальной информации, количество обращений граждан в Росздравнадзор на сентябрь 2018 года более чем втрое превысило аналогичные показатели 2013 года. Такой вал не могут обработать ни органы надзора, ни Следственный комитет. А история с гематологом Мисюриной, когда благодаря протесту и небывалой сплоченности медицинского сообщества приговор был отменен и дело направлено на дорасследование, на самом деле не дала этому сообществу почувствовать свою силу. И не снизила агрессию пациентов, следствием которой и является этот вал обращений в Следственный комитет и гражданские суды.
— Какова здесь роль Национальной медицинской палаты?
— НМП как бы подключилась ко взаимодействию со СК. Употребляю это «как бы», поскольку считаю, что в такой ситуации вести переговоры опасно и бесполезно. Национальная медицинская палата, на мой взгляд, несколько кривит душой, заявляя, что итогом такой деятельности должно стать смягчение уголовной ответственности врачей. На деле предложение СК по новым врачебным составам преступлений предусматривает за преступление, совершенное медработником, наказывать жестче, чем если бы оно было совершено лицом другой профессии. Более того, если сравнивать с классическими «врачебными» статьями Уголовного кодекса — часть 2 статьи 109 «Причинение смерти по неосторожности» и часть 2 статьи 118 «Причинение тяжкого вреда по неосторожности»,— то новая статья 124.1 «Ненадлежащее оказание медицинской помощи» предусматривает за идентичные деяния гораздо более жесткое наказание: вместо 1 года лишения свободы — до 2 лет, вместо 4 — до 7 лет тюрьмы. Это прямая дискриминация врачей по профессиональному признаку.
— Приведут ли новые формулировки статей к улучшению статистики следственных органов? Иными словами, может ли СК преследовать свои «производственные» интересы?
— Именно так. Показательным является то, что многие дела, которые сейчас возбуждаются и расследуются по отношению к медработникам, переквалифицируются, как было, кстати, по делу Мисюриной, со статей 109 и 118, на «любимую» органами 238-ю «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности». Почему это делается? Потому что по первым двум статьям зачастую не получается довести дело до конца: там срок давности привлечения к уголовной ответственности — 2 года с момента совершения преступления, за это время сложно провести полноценную экспертизу и собрать доказательную базу. А дело, переквалифицированное на часть 2 или 3 статьи 238, предполагает умышленное деяние, относящееся к категории тяжких преступлений, и срок давности там 10 лет.
— Связана ли нынешняя ситуация с тем, что у нас законодательно не закреплено понятие врачебной ошибки? Неофициально ее определяют как добросовестное заблуждение врача, которое не содержит состава преступления.
— Отсутствие закрепленного термина, как мне кажется, никому не мешает. Сегодня существует более ста определений врачебной ошибки, и любое из них имеет право на существование. Плохо то, что эти определения используются некорректно, и в первую очередь не врачами, а пациентами и СМИ, считающими, что врачебная ошибка — это виновное деяние. Но наличие или отсутствие врачебной ошибки — не главное. Важно, чтобы в законодательстве были четкие критерии определения правомерности осуществления медицинскими работниками своих профессиональных действий. Ведь даже вина — всего лишь одно из условий наступления уголовной ответственности. Главное — доказать противоправность, и вот здесь очень большие сложности.
— Какие именно?
— В базовом законе «Об основах охраны здоровья граждан» до сих пор указано, что медицинские работники и организации должны соблюдать стандарты и порядки медпомощи. Все иные источники доказательной медицинской практики по факту выброшены за рамки правового поля. Сложившаяся клиническая практика тоже не попала в узкие рамки закона. Непонятно, к примеру, обязан, а главное — имеет ли право врач соблюдать клинические рекомендации, учебники, международные гайдлайны — руководства по лечению болезней.
— Что тогда они, эти порядки, определяют?
— «Стандарты» и «порядки» — это нормативные документы, которые утверждаются Минздравом и определяют регламент оказания медпомощи.
— Они как-то соотносятся с международными гайдлайнами?
— Никак. «Порядок оказания медпомощи» описывает профиль оказания помощи, стандарты оснащения кабинетов, штатное расписание. Есть, конечно, ряд пунктов, связанных с реальным лечением, но их можно пересчитать буквально по пальцам. «Стандарты медпомощи» тоже утверждаются приказами Минздрава. Там перечислены некоторые услуги, кратность их оказания, средние показатели. То есть как бы про медицину, но очень механистически. Если в клинических рекомендациях мы видим какую-то попытку описания процедуры оказания медпомощи, этапность диагностики, выбор методов лечения, то «Стандарты» — вообще не для этого, они созданы для подсчета себестоимости медицинских услуг.
— Почему же они сегодня являются единственными критериями качества работы медиков?
— Потому что закон буксует. Как в 2012 году были внесены два вида обязательных для исполнения документов, так это и стоит на месте. Дума бьется в попытках ввести в ранг обязательных клинические рекомендации. Но между иностранными гайдлайнами и нашими клиническими рекомендациями — колоссальная пропасть. Наши клинические рекомендации — документ, который утверждается профессиональной некоммерческой организацией. Этих организаций — тьма, по тому же нашему базовому закону сегодня разрабатывать и утверждать клинические рекомендации имеет право каждая медицинская ассоциация. А они, по задумке законодателя, должны стать обязательными для неопределенного круга лиц. Но это противоречит основам законодательных принципов, так как акты профессиональных некоммерческих организаций не создают правовых норм. Рекомендации эти никем не стандартизированы, и сегодня врач может, условно говоря, оказаться между двумя правильными клиническими рекомендациями.