«Все возможное: Как врачи спасают наши жизни»
В 1847 году акушер Игнац Земмельвейс предположил, что медикам достаточно как следует мыть руки и обрабатывать инструменты антисептиком, чтобы пациентки не умирали от послеродовой лихорадки. Медицинское сообщество высмеяло эту инициативу, но Земмельвейс продолжал стоять на своем. Конфликт с научным сообществом привел к тому, что позже акушера сперва отлучили от профессии, а затем он угодил в психиатрическую лечебницу. Идеи Земмельвейса в конце концов обрели признание, однако случилось это уже после его смерти. Врачам и сегодня приходится иметь дело с предубеждениями, обстоятельствами и собственными недостатками. В книге «Все возможное: Как врачи спасают наши жизни» (издательство «Альпина нон-фикшн»), переведенной на русский язык Ольгой Лосон, американский хирург, глава программы ВОЗ по безопасной хирургии Атул Гаванде рассказывает, как врачи добиваются результатов, совершая ошибки и предлагая изобретательные решения. N + 1 предлагает своим читателям ознакомиться с отрывком, посвященным оценке качества работы врачей и больниц — в частности, в области лечения муковисцидоза.
Здоровье
Принято считать, что различия между больницами или врачами той или иной специальности в целом незначительны. Если бы вы стали строить график, отражающий результаты работы всех центров, занимающихся лечением муковисцидоза — да собственно говоря, и любого другого заболевания, — люди предположили бы, что кривая будет похожа на акулий плавник, где большинство лечебных учреждений демонстрируют лучшие клинические результаты.
Но данные свидетельствуют обратном. Вместо этого, как правило, мы обнаруживаем график нормального распределения, где некоторые коллективы демонстрируют плохие результаты для своих пациентов, очень немногие могут похвастаться серьезными достижениями и большинство — ничем не примечательные середнячки.
После обычной операции по удалению грыжи, например, шансы на то, что грыжа у пациента появится снова, составляют 1 к 10 — у хирургов на неутешительном конце спектра, 1 к 20 — у среднего большинства и менее 1 к 500 — у элитной горстки. Для новорожденных, поступивших в неонатальное отделение реанимации и интенсивной терапии, смертность с поправкой на риск в среднем составляет 10 процентов при разбросе от 6 до 16 процентов в зависимости от центра. При экстракорпоральном оплодотворении вероятность успешно забеременеть после отдельно взятой попытки имплантации оплодотворенного эмбриона составляет около 40 процентов в большинстве центров, но колеблется в диапазоне от менее 15 процентов до более 65 процентов в зависимости от того, куда женщина обращается. Безусловно, такой разброс отчасти объясняется различиями в возрасте пациентов, которых принимает центр, его готовностью принимать пациентов из группы высокого риска и другими факторами. Тем не менее для конкретного пациента существуют огромные и значимые различия между центрами, и совсем немногие из них просто лучше остальных.
Врачам неприятно признавать факт нормального распределения. Это противоречит тому, что мы обещаем пациентам: мол, они могут рассчитывать на то, что медицинская система предоставит им самый лучший шанс. Это также противоречит вере почти каждого из нас в то, что мы делаем свою работу максимально хорошо. Но свидетельства действия закона нормального распределения стали доходить и до врачей, и до пациентов, а мы только еще начинаем выяснять, что происходит, когда оно уже происходит.
В медицине мы привыкли противостоять неудачам; у всех врачей случаются непредвиденные смерти и осложнения. Что мы не привыкли делать, так это сравнивать свои показатели успеха и неудач с данными наших коллег. Я — хирург в отделении, которое, как нравится считать нашим сотрудникам, одно из лучших в стране. Но правда заключается в том, что у нас не было и нет надежных доказательств того, что мы настолько хороши, как нам кажется. Бейсбольные команды регистрируют количество побед и поражений. Предприятия имеют ежеквартальные отчеты о доходах. А что можно сказать о врачах?
В интернете есть компания под названием HealthGrades, которая за 17,95 доллара выдаст вам информацию с оценками любого врача, какого пожелаете. Не так давно я запросил в этой компании такую информацию о себе и нескольких коллегах. Там не так много сведений. Например, вы узнаете, что я сертифицирован по своей специальности, не имею судимостей, меня никогда не увольняли ни из какой больницы, мою лицензию не приостанавливали и не отзывали, меня не привлекали к дисциплинарной ответственности за неправомерные действия. Все это, несомненно, полезно знать. Но планка установлена как-то низковато, не правда ли?