Мифы и реалии анестезиологии
Анестезиология — terra incognita не только для пациентов, но и для многих врачей. Отношение к ней двоякое. С одной стороны, многие воспринимают её, как моя соседка, узнавшая, что я по окончании института решил стать анестезиологом: «И стоило шесть лет учиться», — разочарованно сказала она. Многие пациенты считают анестезиолога средним медработником, который что-то вводит под руководством хирурга (кстати, многие хирурги тоже так думают).
С другой стороны, в глубине души пациент понимает: за его жизнь во время операции отвечает именно анестезиолог-реаниматолог. И если он просто введёт даже правильно рассчитанные дозы препаратов и уйдёт, то пациент точно погибнет. Страх за свою жизнь приводит к самому главному вопросу: «Доктор, а я перенесу наркоз?» и создаёт вокруг анестезиологии множество мифов и легенд.
Анестезия: начало
В гениальном фильме «Знахарь» Антоний Косиба (профессор Рафал Вильчур) даёт своему пациенту перед корригирующей операцией* на нижних конечностях выпить стакан водки и просит зажать зубами деревянную ложку. Многие годы подобные методы облегчения боли в хирургии были единственными, и до изобретения анестезии любая операция становилась сущим кошмаром для пациента. Именно поэтому вопрос: «Сколько будет длиться операция?» имел огромнейшее значение, а мастерство хирурга определялось именно скоростью работы. Например, известно, что Н. И. Пирогов** мог выполнить ампутацию нижней конечности за три минуты. А когда одному известному хирургу напомнили, что он опаздывает на поезд, тот, поглядев на часы и обнаружив, что до отправления осталось 10 минут, воскликнул: «Да я ещё успею сделать аппендэктомию!».
* Корригирущая операция восстанавливает правильное анатомическое положение деформированных костей.
** Николай Иванович Пирогов (1810—1881) — выдающийся хирург, естествоиспытатель и педагог, основоположник русской военно-полевой хирургии, основатель русской школы анестезии.
Появление анестезии связывают с именами американских врачей Хораса Уэллса (1819—1848), Кроуфорда Лонга (1815—1878) и Уильяма Мортона (1819—1868). Независимо друг от друга они обнаружили, что вдыхание некоторых веществ (закись азота, эфир, а затем хлороформ) способно затуманить сознание пациента и уменьшить боль во время операции, словом, вызвать состояние, которое мы называем наркозом или общей анестезией. Уильям Мортон был наиболее успешен в завоевании приоритета в этом важнейшем открытии, и именно день его первой публичной демонстрации операции под наркозом 16 октября 1846 года считается днём открытия анестезии и основания анестезиологии как науки о ней.
Конечно, первые наркозы были несовершенны, а используемые вещества — токсичны и взрывоопасны. Анестезия сопровождалась частыми нарушениями жизненных функций организма (дыхания, кровообращения), что требовало постоянной готовности врачей к их восстановлению, то есть к реанимации (оживлению). Так появилось второе название специальности — анестезиология-реаниматология. Здесь экскурс в историю может стать практически бесконечным, мы же ограничимся только наиболее ранними документальными свидетельствами искусственного дыхания методом «рот ко рту» и обезболивания: «И создал Господь Бог человека из праха земного, и вдунул в лице его дыхание жизни, и стал человек душею живою», «Но он принял на себя наши страдания и взял нашу боль…». Так кто был первый анестезиолог-реаниматолог и откуда идут истоки данной специальности? Решайте сами.
Анестезия: как это работает
Спустимся с небес на землю и поговорим о сугубо практических вещах. Если представить виды анестезии как горизонтальную линейку, крайними точками будут общая и местная анестезия. Общая — полное выключение сознания, местная — временная потеря чувствительности исключительно в зоне врачебных манипуляций. А между ними расположатся регионарная и проводниковая. Их особенность — отключение всех видов чувствительности в больших массивах ткани при сохранном сознании.
Начнём с хорошей новости. Сегодня риск развития летального исхода в плановой анестезиологии стремится к нулю даже у пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. Я всегда говорю: если пациенту действительно необходимо оперативное вмешательство, мы найдём для него безопасную анестезию. Итак, на главный вопрос: «Доктор, а я не умру от наркоза?» ответ получен. В принципе, можно вздохнуть с облегчением и дальше не читать статью. Но если вас интересуют подробности — как это работает, что происходит в периоперационный период (время с момента принятия решения об операции до восстановления организма) и т. д., — читайте дальше.
Анестезия — куда более сложный процесс, чем «выключение» боли и сознания. Попробуем руководствоваться однозначно установленными причинно-следственными связями. Определённые вещества при попадании в организм (при вдыхании, введении в вену) угнетают сознание — это и есть собственно анестезия. Другие вещества в большей мере вызывают обезболивание — анальгезию. Третьи — расслабление мышц (миорелаксацию), что создаёт благоприятные условия для выполнения операции. Следующая группа веществ блокирует патологические рефлексы — то есть реакцию организма на хирургическое вмешательство. И наконец, последняя группа препаратов и технологий — это управление жизненными функциями (в первую очередь дыханием и кровообращением). Таким образом, современная общая анестезия — это сложный процесс, состоящий минимум из пяти компонентов (анестезия, анальгезия, миорелаксация, блокада патологических рефлексов, управление жизненными функциями). В практическом смысле анестезиолог руководствуется принципом мультимодальности — он должен подобрать наиболее подходящее сочетание методов и средств анестезии с максимальным эффектом при минимуме неблагоприятных последствий.