Все про полис ОМС
Что тебе положено и как не упустить свою выгоду
Научиться пользоваться своими правами пациента крайне важно. Особенно если тебе или близким поставят сложный диагноз, выявят хроническое заболевание и возникнет необходимость в дорогостоящем лечении. Вот несколько распространенных вопросов, ответы на которые должен знать каждый. Отвечает Светлана Смурова, эксперт АНО «Найди своего доктора», курса «Права пациента: знать и использовать!».
Можно ли прикрепиться к поликлинике с полисом ОМС другого региона?
Довольно часто, переезжая в другой город, люди снимают жилье и не торопятся регистрироваться по месту жительства. Из-за выданного в другом регионе полиса и отсутствия временной регистрации мало кто обращается в ближайшую поликлинику и просит прикрепления к ней. Люди искренне считают, что закон не на их стороне. Но это ошибочное мнение. Важно помнить, что полис ОМС действителен на территории всей страны, независимо от региона выдачи. При этом тебе не надо ехать в свою старую поликлинику, чтобы открепиться. Всем этим должны заниматься сотрудники твоей новой поликлиники.
Известны и такие неприятные случаи, когда человека прикрепляли к поликлинике только на один месяц. Знай, что подобные действия незаконны. Представители медицинского учреждения не имеют права поступать таким образом с пациентом – открепление от поликлиники может происходить только по его желанию.
Если такое случилось без твоего согласия, нужно обжаловать в Департаменте здравоохранения. В данном случае можно ссылаться на ст. 21 Федерального закона РФ, ст. 16 и Приказ Минздрава 1342н от 21.12.2012.
Важно! Для прикрепления к поликлинике прописка не важна.
Но со временем тебе все же желательно оформить регистрацию по месту жительства и поменять регион обслуживания полиса. Дело в том, что перечень бесплатных медицинских услуг по территориальной программе шире, чем по базовой. Получить медицинские услуги в регионе в полном объеме можно только при наличии регионального полиса ОМС. Но большую часть помощи можно получать даже с полисом другого региона.
Для прикрепления к поликлинике необходимо иметь:
- заявление о желании прикрепиться к этому медицинскому учреждению,
- паспорт;
- СНИЛС;
- полис ОМС.
Согласно нашему законодательству, никто не имеет права требовать от пациента оформлять полис именно в том регионе, где он получает медицинские услуги.
Почему могут отказать в оформлении больничного?
Нужен ли человеку листок нетрудоспособности, решает лечащий врач медицинской организации, в которую обратился пациент – чаще всего это поликлиника. Далее продление и закрытие больничного может делать и больница, если человек проходил там лечение.
Первоначально врач может оформить больничный сроком до 15 календарных дней.
Далее продление происходит по решению врачебной комиссии (каждые 15 календарных дней). И продлевается до восстановления трудоспособности или до направления на медико-социальную экспертизу для решения вопроса об инвалидности.
Если диагноз сложный и врач предполагает, что полного выздоровления не случится (например при онкологическом диагнозе), пациента направляют на комиссию по установлению инвалидности не позднее 4 месяцев с даты начала больничного.
Если прогноз неблагоприятный, больничный может длиться до 10 месяцев. При лечении туберкулеза – 12 месяцев. Каких-либо других ограничений по срокам оформления листков нетрудоспособности законодательство не содержит.
Если возникли сложности, обращайся в службы поддержки пациентов
Основные причины, почему врач отказывается выписывать больничный, следующие:
- у тебя нет признаков временной нетрудоспособности;
- ты проходишь профилактический медосмотр или диспансеризацию;
- ты обследуешься и получаешь лечение в амбулаторных условиях – приходишь в дневной стационар, например.
Если врач отказывает в оформлении листка нетрудоспособности по другой причине, это неправомерно. Можно смело жаловаться руководству поликлиники.
Это важно!
Почему не дают направление в федеральный центр?
Федеральные центры многим кажутся тем местом, где поставят верный диагноз и вылечат, ведь они хорошо оборудованы, там работают высококвалифицированные специалисты, доктора наук. Поэтому желающих туда попасть гораздо больше, чем центры готовы принять.
Получить направление на консультацию, обследование или лечение можно при наличии определенных показаний. Обычно его дают в следующих случаях:
- нетипичное течение заболевания и отсутствие эффекта от лечения там, где ты его получаешь;
- в твоем регионе нет специализированных клиник, профильных специалистов, оборудования, реагентов для анализа;
- риск хирургического лечения в связи с осложненным течением заболевания или сопутствующих заболеваний очень высок;
- нужны дополнительные обследования, комплексная предоперационная подготовка при осложненных формах заболеваний;
- федеральный центр рекомендует повторную госпитализацию. Отказать в направлении на специализированное лечение могут в случае отсутствия показаний.
Можно ли получить второе мнение по ОМС?
Система ОМС не подразумевает получение второго или третьего мнения по желанию пациента. Это возможно только при наличии прямых показаний – если первое заключение вызывает сомнения у врача. Именно он может оформить направление на консультацию или получение второго мнения, а также организовать телемедицинскую консультацию с врачами других клиник.
Второе мнение – очень полезный инструмент в диагностике и лечении сложных заболеваний. Случаются врачебные ошибки, некорректно проведенные исследования, анализы и прочее. Ты должна быть настойчива и уметь обосновать, зачем и почему тебе требуется повторное рассмотрение твоей ситуации. Нельзя просто сказать: «Я не доверяю врачу» или «Хочу услышать мнение другого специалиста».
Обрати внимание:
- есть ли какие-то несоответствия в документах, которые ты получаешь на руки (выписки, исследования);
- есть ли расхождения между тем, что написал врач в медкарте, и твоими симптомами;
- есть ли сопутствующие заболевания, которые врач не учел, и ты переживаешь, что это может сказаться на лечении.
Все это может стать причиной для получения мнения другого врача
1. Лечащий врач формирует направление на консультацию и согласует его с главврачом.
2. Далее подготавливаются в электронном виде клинические данные пациента (данные осмотра, диагностических и лабораторных исследований) и направляются консультанту. Обратиться в федеральный центр за вторым мнением ты можешь и сама. Но за деньги.
Фото: ShutterStock/Fotodom.ru.
Хочешь стать одним из более 100 000 пользователей, кто регулярно использует kiozk для получения новых знаний?
Не упусти главного с нашим telegram-каналом: https://kiozk.ru/s/voyrl