Из первых рук
Дмитрий Сычёв: «Реакция на лекарства на 50% зависит от тex генетических особенностей, которые достаются каждому от родителей, бабушек и дедушек. Это генетические детерминанты, определяющие предрасположенность к тому или иному ответу»
Дмитрий Алексеевич, почему назначенные врачом лекарства иногда не помогают и даже вредят?
У разных препаратов есть разный уровень доказанной эффективности и безопасности. Врач принимает решение не только на основе опыта, но и доказательных данных, результатах рандомизированных клинических исследований на больших популяциях пациентов, в которых препарат показал свои преимущества. Для одних препаратов выполнены большие исследования, есть хорошая доказательная база, а для каких-то база более скромная, исследований меньше или они небольшие.
Поэтому в клинических рекомендациях всегда указывают уровень доказательности: высокая база доказательности или более скромная. Именно на них ориентируются врачи при принятии решения о применении того или иного препарата. Часто даже у медикаментов с хорошей доказательной базой эффективность оказывается ниже ожидаемой или при их применении развиваются нежелательные реакции. Потому что у каждого человека возможна своя, индивидуальная реакция на лекарства. Она зависит от возраста: пожилые – это всегда фактор риска нежелательных реакций, например, кровотечения при применении препаратов, разжижающих кровь. У детей риски возрастают, потому что системы метаболизма (переработки) лекарств ещё не зрелые. Поэтому стандартные дозы могут вызывать накопление лекарства и побочные реакции. Многое зависит от пола. Аллергические реакции на лекарства чаще встречаются у женщин.
Большую роль в индивидуальном ответе на лекарства имеют сопутствующие заболевания, особенно печени и почек. Поскольку именно через печень метаболизируются действующие вещества препарата, а почки их выводят. Заболевания печени и почек – факторы риска их накопления и развития побочных реакций. При заболеваниях кишечника нарушается всасывание лекарств, и ответ организма тоже может меняться. Важно и то, какие ещё препараты принимает человек. Они могут взаимодействовать друг с другом: усиливать или ослаблять как эффективность, так и побочные действия.
Реакция на лекарства на 50% зависит от тех генетических особенностей, которые достаются каждому от родителей, бабушек и дедушек. Это генетические детерминанты, определяющие предрасположенность к тому или иному ответу. На вопрос, почему один и тот же препарат у разных людей может работать и переноситься по-разному, призвана ответить фармакогенетика – наука на стыке генетики и фармакологии.
Применяется ли на практике то, что изучает фармакогенетика?
Есть методики, которые выявляют особенности, представляющие собой генетические полиморфизмы в тех генах, которые принимают участие в метаболизме и транспортировке лекарственного средства, либо изменении в генах молекул-мишеней для лекарств (гены, кодирующие рецепторы, ферменты, ионные каналы, на которые действует препарат). Это основа индивидуальной восприимчивости.
Сейчас уже доступно фармакогенетическое тестирование, которое позволяет определять эти генетические полиморфизмы и спрогнозировать, будет ли эффективен препарат или вызовет нежелательную реакцию. По некоторым препаратам уже есть алгоритмы выбора как самих препаратов, так и их доз в зависимости от генетических особенностей человека. Например, можно прогнозировать побочные реакции, связанные с поражением мускулатуры, для статинов. Токсичность – при применении противоопухолевых препаратов. Речь идёт не только об изучении генетики человека.
В онкологии, например, уже применяют знания о геноме опухолей и подбирают для лечения онкологических заболеваний так называемые таргетные препараты, учитывающие генетические особенности конкретных опухолей. Ещё один аспект – изучение генетики микроорганизмов, которое помогает понять, поразит ли эту бактерию конкретный препарат. Но в основном работа сосредоточена всё-таки на изучении генетических особенностей человека, как они влияют на индивидуальный фармакологический ответ.
Внедрение фармакогенетики в практику – это задача нашего Центра предиктивной генетики, фармакогенетики и персонализированной терапии, который был создан год назад. Это центр мирового уровня, который работает в 7 направлениях: фармакогенетика в кардиологии, психиатрии, педиатрии, онкологии, офтальмологии, фтизиатрии, фармакогенетика боли. Мы изучаем, кто и как из наших пациентов отреагировал на лекарства, и проводим полноэкзомное или полногеномное секвенирование, определяем, какие именно изменения в генах связаны с тем или иным ответом. И выявляем новые фармакогенетические маркеры ответа на лекарства, характерные для нашей популяции пациентов. Например, на препарат, который применяется в психиатрии или в составе химиотерапии для лечения опухолей желудочно-кишечного тракта. На основе этих маркеров мы делаем алгоритмы персонализации, проверяем, уменьшается ли количество побочных реакций, становится ли лечение эффективнее. И далее создаём специальные фармакогенетические тест-системы, благодаря которым можно будет проводить такое тестирование в обычной больнице, давать врачу информацию о генотипе пациента, чтобы он принимал соответствующее решение. При этом необходимо не просто искать несколько заранее известных