Мы спасаем обоих
Летом 1756 года, ровно 270 лет назад, московский врач Иоганн Фридрих Эразмус провёл первое в России удачное кесарево сечение, благополучно завершившееся как для роженицы, так и для младенца. Однако ещё долгие годы операция приводила к летальному исходу, и врачи очень боялись к ней прибегать. Сегодня эта манипуляция стала почти рутинной, и всё же нельзя сказать, что она полностью безопасна. О том, почему это так и по какой причине кесарево сечение нужно делать строго по показаниям, рассказывает Михаил Цурцрцумимия, кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог высшей категории.
— Михаил Зурабович, откуда истоки кесарева сечения и при чём тут кесарь?
— Есть гипотеза, которая гласит, что таким способом появился на свет Юлий Цезарь, именно поэтому на латыни операция называется сaesarean section. Не берусь судить, что тут правда, а что вымысел, но вообще считаю, что акушерство как монодисциплина — это тупиковая ветвь развития медицины.
— И это говорит акушер-гинеколог?!
— Именно. Есть биомеханизм родов, который за всё время существования человечества не менялся. Ничего нового в нём не появилось. А вот что появилось нового — это хирургия, в том числе кесарево сечение. Есть основной путь родов и есть запасной. Давайте рассмотрим акушерство с точки зрения хирургической специальности. Если взглянуть на хирургию лет двадцать, тридцать, сорок назад, то тогда считалось: чем круче хирург, тем больше разрез.
— А сейчас наоборот?
— Да. Всё стало высокотехнологичным, малоинвазивным, и чем круче хирург, тем меньше разрез. Думаю, я не доживу до этого времени, но мои дети доживут, когда единственной лапаротомной операцией будет кесарево сечение.
— То есть кесарево сечение останется всегда?
— Оно никуда не денется, хотя разные страны смотрят на него абсолютно по-разному. Есть страны, где предлагают кесарево сечение на выбор: хочешь — пожалуйста. Это в основном латиноамериканские страны, Турция, некоторые другие. Но кесарево сечение — это операция спасения, когда других вариантов у тебя нет, и нельзя к нему относиться как к альтернативному методу: можем так, а можем по-другому.
— Но вы говорите, что всё-таки в некоторых странах это рассматривается как альтернативный метод. Это неправильно?
— Так не должно быть. У нас есть чёткий показатель: те страны, которые предлагают кесарево по желанию, умалчивают о риске материнской смертности. А риск всегда остаётся. Беременность и роды — это высокий риск тромбоэмболических осложнений. Если сравнить этот риск в случае родов через естественные родовые пути и путём кесарева сечения, то второй вариант повышает этот риск в десятки раз. Никак нельзя сказать, что это стало абсолютно безопасным.
— Давайте вернёмся в те времена, когда таких операций было намного меньше. Ведь после одной удачной операции в 1756 году за многие годы, с 1756 по 1880-й, в России было выполнено всего 12 операций, при этом ни одна женщина не выжила, а младенцев выживало всего лишь половина. Почему всё так плохо заканчивалось?
— Всё предельно просто. Что сейчас наиболее важно в хирургии? Шовный материал, наркоз, антибактериальная терапия и асептика с антисептикой. Тогда ничего этого не было. Тогда даже не было принято сшивать разрез на матке. Женщина умирала от кровотечения, болевого шока и заражения. Проводить кесарево сечение без осложнений позволили именно появление шовного материала, достойного анестезиологического пособия и антибактериальной терапии. Если смотреть на историю, наряду с кесаревым сечением в своё время проводилась операция, когда одновременно извлекали плод и удаляли матку. Это — операция Рейна — Порро. К такому методу прибегали, чтобы избежать кровотечения и уменьшить инфекционный участок, способный привести к септическим осложнениям.
— Таким образом, если эта женщина всё-таки выживала, то она уже никогда не могла стать матерью.
— Вероятность выжить при таком раскладе у неё была много больше, но, к сожалению, она оставалась без возможности родить. Поэтому надвлагалищная ампутация проводилась достаточно широко. Сейчас мы стараемся к такой крайней мере не прибегать даже в сложных случаях.
— Что это за случаи?
— Приведу относительно недавний пример из нашей практики тяжёлых осложнений. Пациентка после операции кесарева сечения, с высокой температурой, хотя пошли уже шестые или седьмые сутки. Стали разбираться. Оказалось, мы столкнулись с очень специфической флорой, что делало почти невозможным подобрать ей антибактериальную терапию. Это был колоссальный труд — найти то, что будет действовать. Помимо антибиотикорезистентности у неё была то ли легионелла, то ли устойчивая микоплазма. При этом без антибиотиков там было никак нельзя: начался инфильтративный абсцесс передней брюшной стенки. Это привело к синдрому системного воспалительного ответа — ещё не сепсису, но до него было недалеко. И первый вопрос, который задавали мне хирурги: матка на месте или нет? Это вызывало у меня недоумение: при чём тут матка? Я говорю: матка на месте, но я её трогать не собираюсь. Они: нет, матку надо удалять. На что я задаю вопрос: а вы мне даёте гарантию, что если я удалю матку, она выздоровеет? Нет. Зачем же мне её удалять? Они: нет органа, нет проблемы. И до сих пор это бытует.
— Вы её спасли?
— Выходили. Подобрали антибиотики, провели пластику передней брюшной стенки. Две недели мы от неё не отходили, я всё это время ночевал в клинике, вздрагивал на каждое сообщение. У неё была трёхчасовая термометрия, и каждые три часа я просил акушерку присылать мне данные температуры, свежие анализы…
В этом есть свой романтизм, но когда ты всё время «на острие» и решаешь проблемы по мере их поступления, выдержать может далеко не каждый. Это очень нервозно. Тем более, у тебя на совести две жизни, и одну из них ты не контролируешь совсем.
— А правда, что у вас есть правило сначала спасать женщину?
— Нет такого правила. Годов, наверное, до 1990-х вопрос так ставился: что угодно делаем, но спасаем женщину. Но потом наступила эра перинатальной медицины. У нас выбора нет — мы спасаем обоих. Нет приоритета. Плод считается ребёнком с 22 недель и 500 граммов.
— Подождите, но ведь юридически плод считается человеком только когда он родился?
— А у нас всё по-другому. Раньше это было 28 недель и один килограмм. Если ребёнок рождался весом менее килограмма и сроком 28 недель, это был плод, и его не вносили в младенческую смертность. На сегодняшний день, если он рождается весом больше 500 граммов и сроком больше 22 недель, это ребёнок, и мы будем отвечать, если он погибнет.
— Это период формирования головного мозга, верно?
— Это период окончания формирования центральной нервной системы, и с этого момента он человек. Если он родился, мы его спасаем. Самый маленький малыш, которого мы выходили в перинатальном центре, родился с весом 460 граммов. Такие дети, конечно, тоже рождаются путём кесарева сечения, и это вынужденное кесарево, ведь в 22, 23, 24 недели на роды никто специально не пойдёт.
— Почему такое происходит?
— Либо по состоянию матери, либо по состоянию малыша. Показания для кесарева сечения могут быть как материнские, так и детские, и это ещё одно доказательство тому, что у нас нет приоритета, кого спасать: мы всегда спасаем обоих.