Пирог на 3,3 трлн рублей: зачем из ОМС выдавливают страховые компании
На рассмотрении Госдумы находится законопроект, который может изменить порядок работы системы ОМС. Если его примут, губернаторы получат право передавать функции страховых компаний территориальным фондам ОМС, чтобы устранить дублирование функций страховых компаний и фондов. Страховщики считают, что это негативно повлияет на прозрачность проверок расходования средств, а также затруднит процессы разрешения споров пациентов с медучреждениями. По данным Банка России, в 2024 году для оплаты медпомощи по ОМС было выделено 3,3 трлн рублей, а по итогам года на оплату услуг для 142,9 млн застрахованных потрачено 3,145 трлн рублей. Более 90% этих средств были использованы с помощью десяти страховых компаний, всего в системе работает 23 страховщика.
Правительство внесло в Госдуму законопроект, который позволит губернаторам передавать функции страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам обязательного медицинского страхования (ТФОМС) — структурам, подведомственным местным властям. Среди этих функций: полисное обеспечение, ведение персонифицированного учета в сфере ОМС, оплата оказанной медпомощи, а также защита прав застрахованных лиц, включая работу с обращениями граждан, проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи в рамках досудебного разрешения конфликтных ситуаций.
Формально документ не обязывает регионы переходить на новую схему, а лишь дает им такое право. Но фактически он открывает путь к модели, в которой система ОМС превращается из страховой — с участием независимых компаний — в полностью государственную, выяснил Forbes. Для граждан это изменение почти незаметно: полис ОМС сохранится, медицинская помощь будет предоставляться в тех же больницах. Но исчезнет привычный посредник — страховая компания, которая сегодня обязана рассматривать жалобы, проверять правильность начислений и защищать права пациента. Чем это грозит?
Назад в 1990-е
Нынешняя российская система ОМС формировалась в начале 1990-х. Один из ее основоположников — Владимир Гришин, который являлся первым директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) с 1993-го по 1998 год, а сегодня занимает должность профессора Финансового университета, вспоминает, что изначально ее модель предусматривала параллельную работу как ТФОМС и их филиалов, так и страховых компаний. Эти структуры имели примерно одинаковые полномочия и не являлись оппонентами или конкурентами.
«Ввиду того, что Россия имеет специфическое географическое расположение, перед нами — командой ФФОМС — стоял первоочередный вопрос: как довести деньги до поликлиник и больниц быстро и эффективно. Иного пути, кроме как включения в дело страховщиков, не было. Почему? Потому что фондов было еще очень мало, кадров у них было недостаточно, капитализации не предусмотрено. А страховщики уже были. Им выставили норматив для ведения дела — 5%, а также организовали все условия, выдали оборудование», — пояснил он Forbes, добавив, что в результате этой работы за страховыми компаниями было закреплено примерно 60% территорий страны.
Такая система работала примерно до 1999 года, говорит Владимир Гришин, и за это время страховщики зарекомендовали себя в качестве контрольных организаций, выполнявших внешнюю оценку качества оказания медпомощи. «Внешний контроль всегда нужен, потому что это дает определенный стимул для развития и кадрового потенциала, и уровня подготовки, и всего прочего», — уверен он.
Предполагалось, что в дальнейшем их функционал будет расширен — на их базе в рамках государственно-частного партнерства планировалось создавать больничные кассы, но для этого необходимо было провести объединение систем медицинского и социального страхования. Но сделано этого не было, так как после 1999 года сменился руководящий состав ФФОМС, и тогда же изменилась и структура всей системы ОМС. Решено было избавиться от филиалов ТФОМС в количестве 1200 точек, а финансовые потоки сосредоточить в страховых компаниях. Параллельно шло развитие добровольного медицинского страхования, что закрыло вопрос о больничных кассах.
Тем не менее в новом законопроекте, предполагающем передачу функций страховщиков ТФОМС, Гришин видит возвращение к прежней модели: «Фактически ничего нового не делается, это возвращение в первичную модель медицинского страхования, которая присутствовала в Российской Федерации с первых дней ее существования».
Еще в 2015 году Счетная палата в своем отчете о проверке эффективности системы ОМС рекомендовала пересмотреть ее организационную модель. В документе отмечалось, что роль страховых медицинских организаций не всегда способствует повышению эффективности. Через два года с таким предложением выступал бывший на тот момент первым заместителем председателя Комитета Госдумы по охране здоровья депутат Федот Тумусов, а к 2018 году фракция КПРФ подготовила законопроект об удалении страховых компаний из системы ОМС. Его авторы отмечали, что вся роль страховых медицинских организаций (СМО) сводится только к получению денег в виде штрафов от медицинских организаций. Напомним: прибыль игроков страхового медицинского рынка строится из норматива на ведение дела — 0,8–1,1% от проходящего через страховщика финансирования и штрафов либо санкций к клиникам (если СМО обнаружило нарушения).