Случай человека

Рак или не рак, вот в чем вопрос

Что лучше? Или хуже? Вам поставили диагноз «рак», лечат от него с помощью химиотерапии, а у вас его нет. Или рака у вас не обнаружили, вы сидите дома, пьете чай с плюшками, досматривая сериал, — а он есть. Или рак обнаружили и он есть, но вас лечат от другого вида рака. Да избавь Господь от такого выбора, скорее всего, подумаете вы. Между тем множество наших соотечественников оказываются в одной из описанных ситуаций. Часто это приводит к фатальным последствиям. Так не должно быть, подумал однажды Алексей Ремез и решил открыть патоморфологическую лабораторию, которая не совершает диагностических ошибок. Не фантастика ли это, разбирался корреспондент «РР»

— Вот то место, где пациенту дают заключение: болеет он раком или нет, — говорит Алексей Ремез, ведя нас по патоморфологической лаборатории ФНКЦ им. Д. Рогачева.

С воодушевлением начинающего экскурсовода он рассказывает, как здесь все здорово устроено, что хорошая лаборатория — вроде конвейера, где главное — это логика технологического процесса. Биоматериал поступает на регистрацию, например, в виде стекол, а здесь, видите, говорит он, биопсия, зафиксированная в формалине, а тут гистологические блоки — смотрите, как выглядит маркировка, все влито в парафин, материалы снабжают штрих-кодом, чтобы не перепутать.

— И часто путают?

— Случается. И в целом по миру, в том числе у нас. Исследований я не встречал — сфера закрытая. Думаю, около процента.

— Вроде немного?

— Процент это — десять человек на тысячу. И это судьбы людей, — резко реагирует Алексей Ремез, и становится понятно, что в разговоре о его деле надо, прежде чем спрашивать, крепко подумать.

Дело

Кто бы сказал ему каких-то несколько лет назад, что его жизнь будет тесно связана с онкологией?! Он бы расхохотался: «Что за чушь».

Родился в Волгограде, в семье настолько несложной, насколько можно вообразить. Окончил институт по инженерной специальности «Организация обеспечения безопасности критической инфраструктуры». Пошел работать в МЧС. Не пожарным, но людей из огня тоже приходилось спасать — и с дыхательным аппаратом, и на высоте, и в 30-градусный мороз. Словом, откуда чему было взяться… Но, видимо, сказалась беспокойная натура. И того хотелось попробовать, и этого.

Какой только всячины он не перепробовал, пока не нащупал призвание. Долго искал, где себя применить, чтобы и интересно, и для души.

Создавал общественную организацию, занимался, прости Господи, политическим пиаром и принимал участие в выборах по всей стране, работал помощником депутата, в администрации Волгограда. Занимался торговым бизнесом — это ему не нравилось, потому что неинтересно как-то было: ну, купил, ну, продал. Занимался производственным бизнесом, делал металлоконструкции — это нравилось больше, потому что был виден результат работы. Между всем этим он съездил поучиться в Израиль, где окончил бизнес-школу — евреям там предоставлялись льготы по госпрограмме.

А еще он боксер, что заметно по его бицепсам. И вот это уже ни в какие ворота не лезет. Боксер-еврей — как июльский заморозок. Но, оказывается, и такие аномалии встречаются. Вот же он, 29-летний — сидит с прямой спиной и рассказывает о морфологической диагностике рака, да так, будто с профессором разговариваешь.

Мы заходим в очередной лабораторный кабинет. Над микроскопом склонился умный белый халат. За последние сто с лишним лет, с момента открытия целлюлярной теории Рудольфом Вирховым, исследовательский метод, кажется, не изменился. Патолог смотрит в микроскоп; от того, что он увидит, зависит диагноз.

Не помешаем, интересуемся мы у халата. Не помешаете, отвечает тот сипло, только ничего не спрашивайте.

— Врачебная тайна?

— Горло болит.

Мы рассматриваем материалы биопсии — коричневатых в основном оттенков, поступившие на вырезку, как здесь выражаются. Будто в мясном магазине, думаешь — и тут же отгоняешь от себя такую не к месту здесь мысль. Перед нашими глазами проходят кусочки людей. Многих и многих. Десятки бессонных ночей в ожидании диагноза, сотни страхов: «только бы не оно!». И за каждым — чья-то жизнь. Или смерть.

Врач

А начиналось все вот как. Шесть лет назад Алексея Ремеза пригласили в проект по созданию частной патоморфологической лаборатории. Что это такое, он понятия не имел, относился к раку как большинство — с суеверным ужасом. Но согласился, потому что ввязываться в новое и малознакомое — ему не привыкать.

Первые полгода на встречах с людьми, погруженными в тему, Алексей, как китайский болванчик, только вежливо кивал головой. А сегодня он заткнет за пояс любого в разговоре на стыке морфологической диагностики рака и цифровых технологий. Он — глава компании UNIM. Сейчас она просто организует диагностические исследования, среди прочего и в ФНКЦ, с использованием своего программного обеспечения Digital Pathology и выдает заключения. А в октябре при поддержке Фонда развития интернет-инициатив (ФРИИ) откроет в «Сколково» уже свою патоморфологическую лабораторию.

— Алексей, почему это вас так увлекает?

— Человек — сложно устроенная система. Особенно если мы смотрим на него с точки зрения процессов, протекающих в тканях. Глобально в этом разобраться — как в космос слетать. В этом смысле я восхищаюсь патологами. Они должны понимать и в диагностике, и в лечении, и в причинно-следственных связях.

— А у врачей других специальностей разве не так?

— Может, это грубовато по отношению к клиницистам, но в моем понимании большинство из них просто действует по протоколу. Вот, заболела рука. Дальше начинается дифференциальная диагностика. Почему? Травматология, неврология, кардиология? Хочу исключить травматологию, спрашиваю, были ли ушибы, для уверенности посылаю рентген. Хочу исключить неврологию — отправляю к неврологу.

— Мы преувеличиваем значимость людей в белых халатах?

— Вот эта сакрализация медицинского знания — она не всегда обоснована. Подавляющее большинство из них все-таки люди с алгоритмизированным поведением. А как иначе, если у тебя меньше получаса на прием пациента?

— А что кроме восхищения?

— Желание принести пользу. Я много поездил по регионам, посмотрел, как выглядит морфологическая онкодиагностика. Дела обстоят неважно.

— Не везде же?

— Средняя температура по больнице примерно одинаковая. Причем нет прямой зависимости качества от локализации. Москва это, Питер или регионы — неважно. В Барнауле очень хорошая лаборатория. А московский областной онкодиспансер в Балашихе — печальное место. И есть регионы, где морфологическая диагностика отсутствует как класс. Взять Саратов. Лаборатория там имеется, но иммуногистохимию не делают. Как они диагнозы ставят, не понимаю.

— Все бессистемно?

— И безответственно. Одним из первых наших пациентов была женщина из подмосковной Малаховки, заведующая стоматологической клиникой. Ей сказали: «У вас рак тела матки, давайте в среду удалим по-быстрому». Она уже собиралась заплатить и отправляться на операцию. Но тут ее дочь решила убедиться, что диагноз верный. Они обратились к нам. Мы перепроверили биоматериалы. Оказалось, рака нет, а есть дисплазия, пациентке нужен гинеколог.

— Помните свои эмоции?

— Именно тогда мне стало понятно, что этим хочется и надо заниматься. Кроме того, возникло, знаете, такое эгоистически сладкое чувство, что я — молодец, что мне зачтется.

— Карма?

— Карма — не карма, но есть надежда, что если ты делаешь что-то хорошее, то можешь себе позволить иногда и что-то не очень хорошее, — смеется Алексей.

— Например?

— Машину припарковать, где запрещено.

Программа

Пока мы следуем по лаборатории дальше, Алексей проводит ликбез. Выясняется, что в онкоморфологии есть два типа исследований. Первый — гистология. Анализ, отвечающий на вопрос, рак это или не рак. Второй — иммуногистохимия. Анализ, отвечающий на вопросы, какой это рак, каковы характеристики. Вот здесь ждут исследований планшетки со стеклами. Это так называемые случаи пациентов. А это мультихэд-микроскоп для коллегиального обсуждения. Ничего особенного: стулья, столешница, на ней — оптические приборы.

— В чем суть новаторства, Алексей?

Он с готовностью бросается объяснять, включает компьютер. И без того похож на одержимого, когда речь заходит об онкоморфологии, а тут весь словно загорелся.

— Вот женщина, — говорит он и разворачивает экран, чтобы было лучше видно. Видно между тем какие-то блямбы, которые, как впоследствии окажется, вовсе не блямбы, а ядра клеток.

Алексей не то чтобы сердится, если не схватываешь сразу, сколько недоумевает: как можно не понимать очевидного. Предприняв усилие, он переходит на язык толпы, для удобства восприятия используя отрывистые фразы.

— Лет двадцать назад. Технологии развились так. Что появилась возможность вот эти стекла с биопсией. Полностью оцифровать. Получается огромная картинка. Ее средний размер — два-три гигабайта. Иногда доходит и до тридцати.

— И что в этом незаурядного?

— Мы видим то же, что и патолог — в бинокулярный микроскоп. Случай пациента может содержать в себе как одно стекло. Так и тридцать одно. Зависит от сложности диагностической задачи. Их видно на экране.

— А можете еще проще?

— Итак. Ей 55 лет. В 2013-м сделали радикальную мастэктомию. То есть удалили обе молочные железы. Всю грудь удалили, понимаете. Но, как потом установило наше исследование, сделали это зря. Рака у нее не было, — продолжает Алексей.

— И почему вы с таким удовлетворением об этом говорите?

— Потому что это результат того, что у нас получается внедрять наши технологии в диагностическую практику.

— В чем их смысл?

— По сути, мы заменяем микроскоп программой. Вот эта картинка не на компьютере у меня находится — она на серверах, это облачная технология.

— Каковы преимущества программы перед микроскопом?

— Используя эту технологию, можно добиться массы разных вещей. Над каждым случаем внутри нашего программного обеспечения могут работать врачи, находящиеся в разных регионах России и мира. Классический консилиум, только на удаленке.

Никакой патолог не может знать все виды рака. Есть, скажем, такая организация IСС — это профессиональное сообщество патологов, которые занимаются диагностикой исключительно костных патологий. Вступить туда очень сложно. Врачей из России там всего двое. Между тем бывают такие случаи, когда требуется мнение специалистов различных субспециализаций. Невозможно в одной лаборатории собрать их вместе. А у нас это получается с помощью программы Digital Pathology.

— Как это работает?

— Года полтора назад к нам обратились родители девочки трех лет. На ушке у нее выросло нечто. В одном федеральном онкологическом лечебном учреждении говорят, меланома. В другом — доброкачественное новообразование. Кому верить? Что с ней делать дальше, неясно. Расхождение ведь принципиальное. Если меланома, то отрезаем ухо, какой-нибудь периферический лимфатический узел, потом — химия, и девочка в таком возрасте вряд ли выживает. Если что-то доброкачественное — удаляем, что выросло, и забываем. Так вот, у нас за одним микроскопом собираются врачи-патологи, профессора с субспециализацией «Кожная патология»; один сидит в США, другой — в Чехии, третий — в Санкт-Петербурге, еще один — в Москве. И они коллегиально приходят к одному согласованному мнению.

Интересно, что Алексей не сообщает, чем разрешилась диагностическая интрига. Главное для него, похоже, процесс.

Есть еще одна важная характеристика этой технологии — прозрачность диагностики. Особенно ценная на фоне бытующей практики, когда процесс постановки диагноза заперт изнутри корпоративными замками.

— Теперь ведь не отмажешь друг друга — в цифре видно все пошагово?

— Абсолютно. Кто участвовал, как обсуждали, диагностическое рассуждение, весь дифференциально-диагностический ряд, почему было принято такое решение, а не иное, какое заключение выдано.

«Абсолютно» — его любимое словечко. Абсолютно то, абсолютно это. В платоновской философской концепции абсолют есть благо. Что ж, вполне подходит.

— А ведь ваша программа не всем врачам должна нравиться. Это же усиление ответственности, все проколы на виду?

— Ну так она не всем и нравится! Только недавно пациентка жаловалась. Хотела перепроверить у нас свои стекла, на основании которой ей на Каширке удалили молочную железу пять лет назад. Пришла туда и целый день безрезультатно пыталась их вытребовать. Ее отговорками кормили: потеряли, запрещено, приходите завтра. Хотя их должны хранить вечно и выдавать по запросу пациента.

— Кто делал софт?

— Сами с нуля изготовили, аутсорсинговая команда программистов. Я им объяснил, что нам нужно, они написали программу. Это наша авторская, зарегистрированная технология. Со временем их тоже эта тема зацепила. Они общаются с врачами, я их вожу в разные лаборатории. Работа продолжается. Например, над системой поддержки принятия врачебных решений. Правда, от софта до его внедрения — как отсюда до Шанхая.

Если перечислять достоинства программы, то коллегиальность при принятии диагностического решения, следует все-таки помещать наверху списка. Причем в компании UNIM объединяют для обсуждения специалистов исходя из их квалификации и субспециализации, а не тех, кто под рукой или в данный момент свободен.

— Года полтора назад я встречался с одной профессором-патологом. Авторитет и лидер в профессиональный среде, тридцать лет в профессии. Мы с ней разговариваем о наших делах. И тут ей приносят случай пациента. Мужчина, простата. Ее удалили, считая, что это рак. И профессор, не отрываясь от беседы, смотрит не больше минуты в микроскоп на эти стекла и заключает: «Рака нет», — говорит Алексей возмущенно.

Он из таких темпераментов, кажется, кому главное, чтобы гореть своим делом. Лежала бы душа к конструированию автомобилей — конструировал бы с таким же энтузиазмом.

— Она ошиблась?

— Да не об этом речь. Просто так не должна работать медицина, — продолжает кипятиться Алексей, — существует же принцип междисциплинарного консилиума, все действия должны происходить в рамках системы. И хотелось бы понимать, почему она приняла такое решение, а не отдавать его на откуп нейронным связям, возникшим в этот миг у нее в мозгу.

Ошибка

— А разве она не напишет об этом в своем заключении?

— Вы знаете, какие у нас пишут заключения?! — риторически спрашивает Алексей и, не дождавшись ответа, изображает указательным и большим пальцами руки толщину спичечного коробка.

— Ничего себе!

— Да это маленькое, — огорчается Алексей моему очередному заблуждению. — Понимаете, на стекле ни кириллицей, ни латиницей не написано — «рак» или «не рак». Патолог принимает решение на основе собственных опыта и знаний. А они у каждого разные. Это иллюзия, что человек, имеющий медицинский диплом, какой-то другой. Во время принятия решения патолог может быть уставшим, потому что в день смотрит 20–30 случаев. Он может нервничать, потому что у него вечером свидание...

— Или нет свидания, что еще хуже.

— …Или у него похмелье. Потому что он такой же, как и все, обыкновенный!

— Словом, принятие решения субъективно. Как часто это приводит к неверным диагнозам?

— В странах Скандинавии проводили исследования. Участвовали Швеция, Дания, Норвегия. Они взяли несколько случаев пациентов, которые уже получили лечение. Оцифровали стекла. Показали коллективу специалистов. Расхождения с поставленным диагнозом — 27 процентов.

— А у нас?

— В России, к сожалению, крупные исследования не проводились. Мы можем оперировать только своей статистикой. Мы проводим онкоморфологические исследования для пациентов со всей страны. Сотни — каждый месяц. Мой коллега взял данные за квартал. Получилось 84 процента.  

— Это другой диагноз или нюанс поставленного?

— Это клинически значимое расхождение — такое, которое влияет на тактику лечения.

— Но это же жуть.

— А иначе зачем нам все это было затевать?!

— Давайте тогда подробнее об ошибках.

— Давайте. Ошибка в парадигме «рак — не рак» почему страшна? Потому что лечение в онкологии достаточно протоколированное. Если патолог написал в диагнозе, что то, что выросло на малой берцовой кости, — остеосаркома, то дальше, по протоколу, нужно отрезать ногу выше колена, а потом давать химиотерапию. А если ошибка — и капать этот, по сути, яд не нужно? Вы знаете, что более половины смертей в онкологии — это последствия лечения рака, а не самого рака?

— Речь идет о ложноотрицательном или ложноположительном диагнозах?

— Абсолютно. Первые к нам попадают редко. Если человеку сказали, рака нет, то он успокаивается, не диагностируется до последнего. Вторые — это когда пациенту ставят диагноз «рак», а рака у него нет. Последствия этого понятны: мы каждую неделю с этим сталкиваемся. Ребенок, три года, обнаружили новообразование, берут и удаляют полкишечника и полжелудка. Исследуют, а раком и не пахнет.

— Это реальный сюжет? Какой город?

— Скажем так: юг России. Тут география не очень важна. Ситуация с качеством онкоморфологической диагностики в России везде более-менее одинакова. Да взять хоть историю нынешней недели. Женщина, Подмосковье. Диагноз, цитирую: метастаз недифференцированного рака. Но это же не диагноз, а некие общие слова, на основании которых лечить пациента нельзя! Согласно нашим исследованиям, у нее лимфома, которая не лечится хирургически, — а ее собираются класть на операционный стол.

Понимаете, у хирурга во время операции, как правило, есть много возможностей, чтобы нивелировать свою ошибку; к тому же рядом операционная и реанимационные бригады. Ошибка патолога часто фатальна и неисправима.

— И никакой компенсации, как правило.

— В России лицензируется все — стол, стул, стены, помещения лечебного учреждения. Но не врач. Его нельзя лишить практики за ошибку. Никто не сможет закрыть саратовский онкодиспансер за то, что пациентке отрезали грудь, а рака у нее нет. Потому что это единственное лечебное заведение такого профиля в регионе. Когда мы откроем свою лабораторию, то будем страховать свою профессиональную ответственность. И станем в этом деле первыми среди всех лечебных учреждений в онкологии.

— Только недавно читал, что в Мурманске пациент зарезал онколога…

— Что-то прорывается. Но это лишь пузырьки на поверхности океана. А под ней — трагедии, происходящие чуть ли не каждый день. Помню, в одной из поволжских областей избили заведующую патоморфологической лабораторией, мстя за напрасно прооперированную родственницу. И ведь понимали люди, что наказывать ее нужно, а не хирурга. Причем эта история всплыла только из-за того, что ею заинтересовалась пресса.

Фильтр

— Как же определить, какому специалисту можно доверять?

— Мы это делаем с помощью диагностических конкурсов. Единственные, больше никто. Первый провели два с половиной года назад. Кейсы нам предоставили лаборатории, имеющие статус референс-центров. Одна из Чехии. Другая — итальянская, действует с XIX века, а их гистологический архив основан в 1875 году. В совокупности мы от них получили 14 случаев пациентов, к каждому прилагался диагноз. Понимая, что метод несовершенен, мы валидировали эти случаи без входящего диагноза у других наших партнеров — в Великобритании и Норвегии.

— Двойной фильтр?

— Абсолютно. Участвовали патологи Украины, Белоруссии, Казахстана, Израиля, примерно триста пятьдесят человек из России; это треть всех наших патологов, которые занимаются онкодиагностикой, среди них — профессора и завотделениями. У них была возможность в нашей программе поработать с этими случаями и поставить правильный диагноз. Победитель получил личный микроскоп.

— Справились?

— Выигравший конкурс врач-патолог из Санкт-Петербурга ответил верно на 11 кейсов. Второе место — 10 правильных ответов, третье — 9.

— Зачем вам все это было нужно?

— Мы достигли двух целей. Показали широкой аудитории специалистов свои технологии. И получили позитивную обратную связь. В этом сообществе мы теперь подбираем патологов, которые будут с нами работать: и в лаборатории, и удаленно.

Идея

В лаборатории безлюдно. Те механизмы бесшумно крутятся, эти, наоборот, стоят без движения, но утробно звуча. Все работает без участия человека. Напоминает станки с ЧПУ в заводском цеху или стиралку: закинул вещички, завел, пошел по своим делам.

Вот сканер гистологических препаратов — основная здесь машина.

— У нас такая же в офисе недавно появилась, — рассказывает довольно Алексей, — там точная механика и оптика, 57 килограммов всего, а несли ее вчетвером, аккуратно, как свадебный торт.

— Есть подобное оборудование российского производства?

— Питерское предприятие «Ломо» производило микроскопы и микротомы. Но если в целом, то такой отрасли у нас не существует.

— Санкции на оборудование для диагностики не распространяются?

— Пока этого, слава богу, нет. Это был бы… геноцид. Хотя года два назад ходили разговоры, чтобы ввести его в антисанкции. Я, помню, давал комментарий. В том смысле, что это кошмарная мысль.

— Есть у вас сверхидея?

— Во, смотрите, — говорит он, окидывая взглядом лабораторный кабинет, — здесь есть современные микроскоп и сканер, возможность коллегиального обсуждения. Но есть также и технологические этапы, связанные с ручной работой лаборанта, а это — риск ошибки. Что-то цифруется обязательно, а что-то — на усмотрение врача. Мы же сделаем свою лабораторию полностью автоматизированной, где цифроваться будет все.

Ежегодно в России выявляется 560–570 тысяч новых онкологических больных. Если мы выйдем на годовой уровень в 50–60 тысяч исследований, то есть 10 процентов, я буду считать, что проживаю жизнь не зря.

— В мире есть похожие лаборатории?

— Две-три. В США, Нидерландах. Хотя исследований в западных станах производят на порядки больше, чем у нас. Сравните: в России в год красят примерно 800 тысяч иммунногистохимических стекол, в Германии — 20 миллионов.

 — Что самое крутое в этой истории, придуманной вами?

— Сейчас покажу, — говорит Алексей и выставляет вперед один кулак.

— Извините, я снова не понял.

— Это лимфома Беркитта, — поясняет он и следом выставляет второй кулак. — За неделю она увеличивается вдвое. В среднем по России на постановку диагноза по результатам иммуногистохимического исследования уходит от двух недель до двух месяцев. Десятки тысяч человек каждый год мотаются туда-сюда по стране, развозя свою биохимию по лабораториям. Люди теряют деньги, но, главное, — время. Ведь у онкологии, если ее не лечить, тенденция только к прогрессии. А мы ставим диагноз за три-четыре рабочих дня. У нас пациент был из Приморья. Его стекла двое суток летели в самолете, а спустя еще трое он получил заключение. Даже благодарственное письмо прислал. Уже хотел, написал, ехать в Южную Корею лечиться, но тут — вы.

И ведь никаких у Алексея Ремеза разговоров о патриотизме и всякой этой высокопарности. Первым делом — дело.

— Не было мысли остаться в Израиле?

— Ну какой Израиль!.. Я же ментально русский. Я хотел не только там поучиться, но и посмотреть, какой еще бывает жизнь.

У Алексея два друга есть, еще со времен службы в МЧС. Один — еврей, вот он как раз переехал в Израиль, служит там в полиции. Другой — казак, сейчас он начальник пожарной части в Урюпинске. Алексей вспоминает, как они втроем в бане собирались и вели там эти хоть и беззлобные, но бесконечные беседы на тему «кто кого распял». Так вот тот, который уехал, пишет иногда в соцсетях, что в России все хреново. У Алексея, конечно, нет иллюзий, что здесь все хорошо. Но ему такой подход не близок. В Израиле тоже много чего хренового, размышляет Алексей, — и людей, и процессов, в том числе в здравоохранении: идеальных систем не бывает.

Эксперт

— Алексей, а вы как реагируете, когда врачи говорят вам: «Старик, у тебя даже медицинского диплома нет».

— Нормально. Я считаю, что классическое медобразование вредит делу организации здравоохранения. К слову, в мировой практике врачи редко руководят лечебными учреждениями. А у нас — сплошь и рядом. Выходит так: какая специальность у главврача — такая и в фаворе, на прочие ресурсы тратятся по остаточному принципу. В онкологии это ярко проявляется: если начальник — «лучевик», то лучевая терапия будет на неплохом уровне, а химия или интегральная — на задворках.

— Я спрашивал скорее о соответствии уровней знаний…

— Помню, меня пригласили выступить перед молодыми онкологами на биостанции МГУ с небольшой лекцией о веб-технологиях в онкодиагностике. По окончании выступления ко мне из зала вышла патолог и спросила, не коллеги ли мы с ней. Я ответил, что нет. Она удивилась, сказала: «Вы так объясняли, что не каждый патолог сможет».

Медицина сама по себе — отрасль экспертная, онкология — вдвойне, патоморфологию вообще называют глазами онкологии, а тут еще эти компьютерные штуковины внутри всего. Похоже на ту иглу, которая в яйце, которое в утке, которая в зайце.

Можно ли быть узким экспертом в узкой же отрасли, о которой имеешь лишь базовое представление?

Алексей объясняет: все дело в том, чтобы точно знать границы своих компетенций и дискутировать, отстаивать свою точку зрения только в их пределах.

— Я имею представление о том, как происходит постановка диагноза. Потому что, скажем, сопровождаю на обходах в отделении подростковой онкологии ФНКЦ свою хорошую подругу, клинического онколога, одного из ведущих специалистов по детским солидным опухолям. Но при всем том я четко понимаю, что это не моя сфера, поэтому никогда, упаси боже, не буду ставить диагнозы.

В медицине он скорее дилетант, и это удобно, потому что дилетант дилетанта лучше поймет; однако стремление во всем дойти до самой сути оборачивается его попытками быть академичным, и тогда теряешься в специальных терминах, которыми он насыщает свою речь, называя это профдеформацией.

— Сложно представить, что в этой сфере можно стать экспертом за такой короткий период.

— Я просто люблю свое дело. Это как теория «10 тысяч часов» — именно столько нужно потратить, если хочешь достичь реального результата. Мне это все безумно интересно. Я бываю на вскрытиях, хожу на операции.

— Как же вас туда пускают?

— Приглашают, потому что мы тесно работаем с патологами.

— Зачем нужен патолог на операции?

— Для проведения интраоперационной биопсии, чтобы определить объем оперативного вмешательства.

— Сколько отрезать?

— Можно и так сказать. В соседнем с операционной помещении проводится экспресс-исследование, которое отвечает на вопросы, где уже рак, а где еще нет. Метод не очень точный. Но это — помощь хирургу. Помню, я присутствовал на операции в НИИ онкологии им. Петрова. Оперировали девушку. Один яичник — рак, его удалили, а другой — непонятно. Что делать? На кону возможность для нее иметь детей. Но если пощадить, то останется высокая вероятность рецидива. И здесь нет универсального сценария. А патолог должен посмотреть в микроскоп и сказать, удалять или нет. Представьте, какая ответственность!

Чужой

— Многие у нас как услышат «онкология» — страшные глаза делают: дескать, чур, меня! Почему так?

— Мало объективной информации. Человек боится того, чего не знает. От сердечно-сосудистых заболеваний умирает гораздо больше. Но это не пугает так сильно. Потому что люди слышали, в чем причина таких болезней, что это как-то там лечится.

— И поэтому человек бежит к нотариусу — писать завещание.

— А бежать надо к врачу. Да, это смертельно опасное заболевание, но во многих случаях вполне излечимое. Особенно если время не упущено.

Знаете об онконастороженности? Ее прививают всем клиницистам неонкологического профиля. Увидев что-то, что подходит под симптоматику онкологии, они обязаны сразу маршрутизировать пациента. Иначе говоря, направить на соответствующее исследование, которое либо подтвердит подозрение, либо опровергнет. Но эта система, к сожалению, работает не очень эффективно. Клиницисты расскажут кучу историй, похожих на такую. Человек обращается с жалобой на боль в спине. Его таскают по хирургам, травматологам, прогревают, ставят диагноз «ревматизм». А через полгода кто-то все-таки решает — случайно или исходя из логических соображений, — что надо сделать МРТ. И выявляется уже не первичное новообразование, а метастаз опухоли, который «выстрелил» в позвоночник.

— Рак вообще победим?

— Вопрос некорректно сформулирован.

— Как надо?

— Когда получится переводить онкологические заболевания в хроническую форму так, как это научились делать с вирусом иммунодефицита человека?

— И когда?

— По некоторым нозологиям — уже. Я, наверное, оптимист. Может, через 10–15 лет. Сейчас много надежд связано с иммуноонкологией. К сожалению, здесь тоже есть серьезная «побочка». Чуть напутать с настройками — и иммунная система начнет уничтожать здоровые клетки.

— Ваша компания занимается онкодиагностикой. Что это такое, выражаясь человеческим языком?

— Онкодиагностика — широкое понятие. Мы работаем лишь в одной нише — патоморфологии. А есть еще, например, скрининг или ранняя диагностика. Это история о здоровых людях. Когда их приглашают на обследование с тем, чтобы выявить, есть ли заболевание, каков риск заболеть.

— Вы говорите о профилактике?

— Профилактика в моем понимании — это что-то про предотвращение. А предотвращать онкологию сложно. Потому что в подавляющем большинстве случаев мы до конца не знаем причинно-следственных связей при возникновении того или иного заболевания. В 2008 году Нобелевская премия была присуждена за исследования, которые установили, что причиной развития рака шейки матки является вирус папилломы человека (ВПЧ). На секундочку — это всего лишь одна нозология. Между тем рак — это не одно заболевание, даже не тысяча. Согласно морфологической классификации ВОЗ, примерно семь тысяч.

—  То есть онкология — это такая terra incognita для человечества?

—  Мы находимся на этапе накопления данных. Это океан, в котором мы лишь ноги помочили. Вот разговариваешь ты об онкологии с хорошим врачом-патологом — и обязательно беседа медицинская перейдет в философскую. Например, если затронешь явление ангиогенеза — это когда опухоль начинает строить вокруг себя кровеносную систему, чтобы снабжать свое уже тело питательными веществами…

— Прямо какой-то «Чужой».

— Подходящий образ. Ведь нормальная клетка от опухолевой отличается так же, как человек от зомби. Нормальная делится какое-то количество раз и потом умирает. Это придумано природой, как предполагает мировая наука, чтобы противостоять накоплению мутаций, которые происходят при каждом делении. А у клетки злокачественного новообразования отключены механизмы апоптоза.

— Выходит, она не умирает?

—Теоретически она бессмертна, если ее не убивать специально.

— Вы говорите, что причины неясны. Но ведь есть факторы риска.

— Мы их знаем. Курение, ожирение, психосоматика, стресс, негативная окружающая среда. Однако значительная часть научно-медицинских статей говорит, что все это — некая случайная поломка в генах.

— А как же «куришь — умрешь от рака легких»?

— Есть теории, связанные с воздействием внешних факторов — канцерогенезом. Но они малодоказательны. Я лично в это не очень верю. Потому что можно курить, пить… Главный патолог России, Георгий Абрамович Франк, дымит как паровоз в свои 85 лет. За одну встречу выкуривает пять сигарет. Дай Бог ему здоровья! А можно жить в альпийской деревне, пасти коз, следить за своим весом — и в 35 лет умереть от рака легких. Конечно, курение — вредная привычка. Однако если бы дело было только в этом, мы бы давно уже поборолись с раком на равных.

— Но рак шейки матки — там же поборолись?

— Пока что это капля в том самом океане! Правда, уже можно разворачивать скрининговую программу, как в Финляндии. Они теперь всех женщин раз в три года гоняют тестироваться на ВПЧ.

Рынок

— Что значит — «гоняют»?

— Считается, что в России не любят ходить к врачам. Это стереотип. Никто нигде не любит ходить к врачам. Хоть в России, хоть в Зимбабве, хоть в Швейцарии. Это проблема всего мира — как заставлять людей приходить на скрининговые мероприятия. В этом смысле советская система диспансеризации была очень эффективной. Сейчас похожая действует в Северной Корее.

— А на Западе?

— Там людей стимулируют системой страхования. Ты не пришел на медобследование — твоя страховка будет стоить дороже. Страховые компании лучше будут тратить ежегодно тысячу долларов на застрахованного пациента, чем потом полмиллиона на лечение запущенной стадии распространенной метастатической меланомы.

— Чистая экономика?

— В масштабах государства это всегда экономика. Я верю, что широко внедрить какую-то технологию можно только тогда, когда речь идет о коммерческом продукте. Это касается не только здравоохранения. Если бы швейная машинка «Зингер» была изобретением, которое никто бы не покупал, не произошла бы революция в пошиве одежды. Мы должны предлагать лучшую услугу, максимальное качество диагностики. Причем не только в России, но и в мире. Тогда это будет востребовано и обеспечит прибыль. Знаете, а ведь и в нашем здравоохранении есть две-три области, за которые не стыдно. Можете предположить, какие?

Он любит в разговоре спрашивать. Это его способ коммуникации, возможность добавить игры в сложную тему и избежать звериной серьезности.

— Микрохирургия глаза?

— Не в бровь, а в глаз! Еще?

— Сдаюсь.

— Стоматология.

— Да ладно! Цены-то бешеные.

— Смотря с чем сравнивать. Вы знаете, что Израиль, американцы ездят в Россию зубы лечить? Не ради одной пломбы, конечно, ради комплекса. Почему? А потому что качество услуг не ниже, а цена меньше на порядок.

— И что это доказывает?

— Что работает рыночная система финансирования. У пациентов нет иллюзий о бесплатности услуг, у врачей есть конкуренция по ценам и качеству. А онкология — это госмонополия, 95 процентов услуг оказывает государство. У пациента нет альтернативы.

 — Хороша альтернатива — вы же сами знаете, сколько стоит лечение рака в частных клиниках.

— А пациент и не должен платить, нужна нормальная система страхования. В Тверской области лечение одного онкобольного — 45 тысяч рублей. Это на круг: диагностика, хирургия, химиотерапия или «лучевка». А вот если бы система ОМС предполагала, что за лечение пациента, допустим, с лимфомой заплатят несколько миллионов рублей, сколько и стоит нормальный курс, так рядом с этим онкодиспансером — вы бы оглянуться не успели — появились бы три онкоцентра. И они бы бились за пациентов, снижали цены, улучшали качество услуг… Ох, что-то я завелся.

Алексей по большей части все-таки выглядит человеком сдержанным. Но тут становится ясно, что это все напускное, что он в образе, — придумал, наверное, себе, что именно так должен вести себя новатор здравоохранения. А похоже, наш он человек — эмоциональный, резкий, недаром ведь боксер. Как говорится, его хук слева — он же левша, — джебом никому не покажется.

— Деятельность вашей компании — это бизнес в своей основе?

— Бизнес. Правда, пока находящийся в инвестиционном цикле. У нас есть финансовые инвесторы. В том числе ФРИИ. Почему мы стали резидентами «Сколково» и решили разместиться в их биомедкластере? Потому что они предоставляют своим резидентам льготы по налогам. Кроме того, основная часть нашей работы связана с госучреждениями. Необходимо принимать главврачей, региональных министров здравоохранения. Нам нужны понты в виде зданий из стекла и бетона. Ничего не поделаешь — мы живем в византийской стране.

— Кто платит за ваши услуги?

— Если пациент сам к нам обращается, присылает материал, то он и платит — через банк или интернет. Если работаем с лечебными учреждениями, то заключаем договоры, госконтракты.

— Значит, вы верите в рынок?

— Верю в рынок. А вот в государство — не очень. Два года назад по инициативе ФРИИ в составе группы представителей инновационных компаний я ездил в Ново-Огарево в резиденцию президента России. У меня появилась возможность рассказать главе государства о нашем проекте. Почему это важно, как фундаментально может поменять онкологию, как сделать наши разработки предметом экспорта. Впоследствии нас привлекали к подготовке законопроекта, касающегося новых технологий в здравоохранении, телемедицины. Поездив по всем этим совещаниям в Совете Федерации, Госдуме, Минздраве, Минкомсвязи и посмотрев на авторов этого процесса, я понял, что методом гослоббирования мы точно пользоваться не будем.

— Почему?

— Неэффективно и как-то… противно. Вся эта бюрократия. Там никому это не интересно и не нужно. Так что лучше мы как-нибудь сами.